개요

무릎 관절에 영향을 미칠 수 있는 관절염은 세 가지 기본 유형이 있습니다.

퇴행성 관절염

골관절염(OA)는 무릎 관절염의 가장 일반적인 형태로 관절 연골이 점차 마모되어 천천히 진행되는 퇴행성 질환이며 대부분 중년 및 노년층에 흔히 나타나게 됩니다.

류마티스 관절염

류마티스 관절염(RA)은 자가면역항체가 자기 관절을 공격하여 관절 연골을 파괴하는 염증성 관절염의 유형으로 주로 30대 중년 여성에서 잘 발생하는 관절염입니다. 류마티스 관절염는 일반적으로 양측 무릎 관절에 발생하며 또한 다른 관절에도 동반합니다(손, 손목).

외상 후 퇴행성 관절염

외상 후 관절염은 무릎 부상 이후에 발생하는 관절염으로 골관절염과 유사한 양상을 보이지만 골절, 인대 손상 혹은 반월상 연골 손상 후 수년 후에 발생하게 되는 관절염입니다.

증상

증상은 갑자기 발생할 수도 있지만 일반적으로 관절염의 통증은 점진적으로 발생하게 되며 강직되고 부기가 생겨 무릎 관절을 굴곡하는데 많은 어려움이 나타나게 됩니다. 퇴행성 관절염의 통증은 활동 후에 증가하는 양상이기에 잠잘 때 아프게 되는 특징이 있습니다. 즉 걷거나 뛸 때 심해지며 안정 시에는 완화되는 양상입니다. 그러나 류마티스 관절염은 다발성 관절염으로 통증이 여러 관절에 나타나며 활액막염이 동반되어 많이 붇고 또한 아침에 손가락들의 강직이 특징으로 하는 관절염입니다. 날씨도 기압 차이로 인해 춥거나 비가오면 관절염의 통증에 영향이 있을 수 있습니다.

의사의 검진

무릎의 부기나 동통, 운동범위 및 걷는 모습 등에 초점을 맞추어서 신체검진을 시행하게 되며 X-선 검사는 관절염이 있는 무릎에서 대부분의 경우 관절간격의 감소를 관찰할 수 있습니다. 피 검사나 MRI 같은 정밀 검사를 통해 류마티스 관절염을 배제하게 됩니다.

보존적 치료

치료의 목적은 통증을 줄이고 기능을 향상시키는데 있습니다. 무릎의 관절염의 초기 단계의 경우 보존적 치료를 시행하게 되며 보존적 치료 방법은 약 4가지 방법으로 나뉘게 되며 다음과 같습니다.

1) 생활 습관 변경 : 체중 감소시키고, 달리기 운동이나, 무릎 악화시키는 운동은 피하는 등 생활 습관의 변경이 필요합니다. 단순한 체중 감소만으로도 관절의 부하가 상당히 감소되어 통증을 줄일 수 있고, 평지 걷기 등으로 그 기능을 향상시켜야 합니다.

2) 운동 : 운동은 하지의 근력을 강화시킬 뿐 아니라 관절 운동 범위를 증가시키고 관절의 유연성을 향상시킵니다. 물리 치료와 재활 운동은 통증을 경감시키고 관절의 기능을 향상시키게 됩니다.

3) 보조기 : 무릎 보호대나 충격흡수신발 혹은 지팡이 같은 같은 보조 기기들은 도움이 됩니다. 최근에는 한쪽 관절 중앙에 생긴 관절염에 보조기가 도움이 된다는 연구 보고도 있었습니다. 보조기는 무릎의 안정성을 도와주고 기능을 보조해주는 역할을 합니다.

4) 약물 치료 : 무릎 관절염의 치료에 사용되는 약물은 여러 종류가 있지만 모든 사람이 약물에 대한 반응이 다르기 때문에 모두 다른 약이 처방되게 됩니다. 글루코사민 또는 콘드로이틴 황산들은 관절염 초기에 사용되는 약물이며 자연 성분으로 만들어 졌기에 종종 보조식품으로 분류가 되기도 합니다. 그러나 두통, 복부가 졸도, 메스꺼움, 구토, 피부 반응과 같은 부작용이 보일 수 있습니다. 이러한 보충제는 다른 약물과 상호 작용할 수 있으므로 처방 받을 시 복용하는 약물이 있는 경우 정보를 제공해야 합니다. 단순 진통제(아스피린, 타이레놀)가 일반적인 관절염의 일차적인 약물입니다. 시간이 지남에 따라 사용하는 약물에 대해 신체에서 내성이 생겨서 통증 완화 효과가 줄어들게 됩니다. 어떤 약물을 새롭게 복용하는 경우 기존에 복용하는 약물과 상호작용이 일어날 수 있음에 유의하고 의사와 상의를 하여야 합니다. 단순 진통제보다 조금 더 효과적인 약물이 비스테로이드성 항소염제(NSAID)라고 하며 다른 모든 진통제와 마찬가지로 신장과 간에 영향을 주는 부작용이 있으며 위장장애를 일으킬 수 있습니다. 그러나 이 효과들은 약물 복용을 멈췄을 때 가역반응을 보여줍니다. 스테로이드가 관절에 주입할 수 있는 강력한 항소염제 입니다. 이들은 극심한 통증이 있는 경우 관절 내로 주사하여 사용하게 됩니다. 무릎이 염증으로 인해 심하게 부어 있다면 매우 효과적이나 관절염으로 인해 무릎의 역학적 변화에는 효과가 없습니다. 이런 스테로이드들은 인체의 부신에서 생산되는 호르몬의 하나이며 염증 감소와 통증 감소에 효과적인 호르몬들입니다. 그러나 한번 투약으로 장시간 지속되지는 않으며 1년에 4회 이상 주사는 권장하지 않습니다. 반복적으로 오랜 기간 동안 주사를 맞은 경우 관절 손상을 오히려 악화시킬 수 있습니다. 히알루론산이 포함된 윤활제는 관절액의 질을 높이기 위해 퇴행성 관절염이 있는 경우에 관절 내로 주사하면 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

5) 기타 방법 : 온찜질 혹은 냉찜질, 물에서의 운동, 압박 붕대 등이 있습니다.

수술적 치료

보존적 치료에 반응하지 않는 관절염인 경우 수술적 치료가 불가피하게 됩니다. 수술적 방법으로는 다음과 같습니다.

• 관절 내시경적 수술로 파열된 연골이나 조각을 제거해주는 방법입니다.
• 근위 경골 절골술을 시행하여 무릎의 정렬을 이동시켜주는 방법입니다.
• 인공관절 치환술(부분 혹은 전체)로 손상된 관절을 플라스틱과 금속으로 대체하는 방법입니다.
• 외상이나 관절염으로 인해 부분적 연골 손상이 있는 경우에 관절연골 이식술을 시행할 수 있습니다.
• 줄기세포 치료술

이러한 치료법 중에 퇴행성 관절염에서 많이 사용하는 방법은 경골 절골술이나 인공관절 치환술을 주로 시행하고 있습니다. 현재 전세계의 정형외과 의사들은 지속적으로 무릎 관절염을 치료할 수 있는 방법에 대해 연구 중입니다. 최근에는 새로운 치료에 관심이 집중 되어 있으며 관절연골 이식 혹은 줄기세포 치료법의 연구를 진행하고 있습니다 그러나 현실적으로 아직 퇴행성 관절염에서 관절연골이식술이나 줄기세포 치료법은 뚜렷한 성과를 보이지 않고 있습니다.

개요

무릎 관절은 몸에서 가장 큰 관절 중 하나이며 가장 복잡한 관절이며 항상 사용하기 때문에 손상이 많으며 무릎 관절은 매우 복잡한 구조로 이루어져 있어 다양한 증상이 나타날 수 있습니다. 이 중 반월상 연골 파열은 가장 흔한 무릎 손상입니다. 특히 신체적 접촉이 많은 운동을 하는 선수들은 반월상 연골 파열의 위험이 높으며 어떤 연령의 어느 누구라도 반월상 연골이 파열 될 수 있습니다.

해부

무릎관절은 3가지 뼈로 구성되어 있습니다: 대퇴골, 경골, 그리고 슬개골 입니다. 슬개골은 관절 정면에 위치해 있어 관절을 보호합니다. 반월상 연골은 쐐기 모양의 연골로서 대퇴골과 경골 사이에서 '완충 장치' 역할을 하는 구조물로 내측 구획에 있는 연골을 내측 반월상 연골, 외측에 있는 것을 외측 반월상 연골이라고 합니다. 반월상 연골은 질기고 고무 같아서 관절을 보호해주는 역할을 하게 됩니다.

설명

반월상 연골 파열은 여러 가지 형태로 나타나게 되며 어느 부위에서 어떤 모양으로 파열되었는가로 설명 및 기술하게 됩니다. 흔한 파열들로는 종파열, 수평파열, 양동이 손잡이형 파열, 방사 파열 그리고 복합 혹은 혼합 파열 등이 있습니다. 스포츠와 관련된 반월상 연골 파열은 종종 전방 십자 인대 파열과 같이 다른 무릎 손상과 동반 발생합니다.

원인

반월상 연골 파열은 종종 운동 중 무릎이 뒤틀려서 발생하게 되며 태클과 같은 직접적인 타박에 의해서도 발생 가능성이 있습니다. 고령 환자들에 있어서는 연골이 약해지고 얇아지게 되어 외상 없이도 발생할 수 있으며 이를 퇴행성 반월상 연골 파열이라 합니다. 만약 반월상 연골이 나이와 함께 약화된 경우 단순히 의자에서 일어나는 것만으로도 반월상 연골 파열을 일으킬 수 있습니다.

증상

환자들은 수상 시에 찢어지거나 끊어지는 느낌을 느낄 수 있으며 대부분 파열된 반월상 연골을 가지고 걸을 수도, 운동도 할 수도 있습니다. 그러나 시간이 지남에 따라 무릎은 점점 붓게 되며 통증을 느끼게 될 것입니다.반월상 연골 파열의 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다.

• 통증
• 부종 - 무릎 잠금 현상
• 무릎의 “불안정 현상”
• 무릎의 완전한 운동 범위의 제한

치료를 받지 않을 경우 이런 파열된 반월상 연골 조직이 느슨해질 수 있고 관절 안에서 표류하게 되며 이로 인해 무릎에 잠김 현상이나 불안정증상을 느끼게 됩니다.

의사의 검사

과거력과 신체검사 증상 및 병력 청취 후 무릎관절의 관절 면을 따라 압통 여부를 확인하게 되며 압통을 호소하는 경우 그 구획에 존재하는 반월상 연골의 파열을 의심할 수 있습니다. 반월상 연골 파열의 주요 검사 중 하나는 맥머레이(McMurray test) 검사입니다. 이 검사는 무릎을 안쪽을 돌리고 바깥쪽으로 돌림과 동시에 구부리고 펴서 파열된 반월상 연골을 긴장 시킵니다. 만약 반월상 연골의 파열이 있는 경우 이 검사를 할 때마다 통증을 느끼게 됩니다.

방사선 검사 무릎의 다른 질환들도 유사한 증상을 나타나기 때문에 진단을 도와주는 검사들이 필요합니다.X-선 검사: 반월상 연골을 관찰할 수는 없지만 퇴행성 관절염 같은 무릎의 다른 질환 유무를 확인할 수 있습니다.MRI: 이 검사는 무릎 안의 반월상 연골을 보는데 가장 유용한 검사로 진단률은 95% 정도입니다.

치료

반월상 연골 파열의 치료하는 방법은 파열의 모양, 크기, 그리고 부위에 따라 달라지게 됩니다.반월상 연골의 바깥쪽 3 분 1은 “적색” 영역으로 혈액 공급이 원활한 지역입니다. 종파열로써 이 지역에서 파열된 반월상 연골은 종종 관절 내시경을 이용한 수술적 봉합술로 치료할 수 있습니다.반대로, 반월상 연골의 안쪽 3분의 2는 “백색” 영역으로 혈액 공급이 좋지 않으며 이 부위에 파열된 반월상 연골은 스스로 치유가 불가능하며 대부분의 복합 파열이 이 지역에 흔히 발생하는 파열 중 하나로 혈액 공급이 원활하지 않아 대부분의 경우 관절 내시경을 이용한 부분 절제술을 시행하게 됩니다.반월상 연골 파열의 종류, 나이, 활동력, 그리고 연관된 다른 손상 혹은 질환들을 고려하여 치료 계획을 세우게 됩니다.

1) 비수술적 치료
만약 반월상 연골7의 파열이 작고, 바깥쪽에 위치해 있으며 환자의 증상이 지속되지 않고 무릎이 불안정성이 없으면 수술적 치료는 필요하지 않을 가능성이 높습니다.60세 이상의 고령 환자에서 수평파열이 흔하며 MRI 소견상 이것이 있어도 증상이 경미하면 수술 없이 약물치료를 시행하게 됩니다.

RICE 요법 : 운동과 연관된 손상인 경우 대부분 RICE요법이 효과적일 수 있습니다. RICE란 안정(Rest), 냉찜질(Ice), 압박(Compression), 그리고 거상(Elevation)을 의미합니다.비스테로이드성 항소염제(NSAID): 통증과 부기를 줄여주게 됩니다.

2) 수술적 치료
보존적 치료에도 불구하고 통증이 지속되는 경우, 관절 내시경을 이용한 수술적 치료를 받게 됩니다.수술 과정: 무릎 관절 내시경은 수술 방법 중 가장 많이 사용되는 방법으로 작은 카메라를 작은 절개부위를 통해 삽입하여 관절 안쪽을 볼 수 있고 이를 기준으로 다른 한쪽에 작은 수술 기구들을 삽입하여 파열된 반월상 연골을 절제 혹은 봉합하게 됩니다.

재활

수술 후 무릎을 보호하기 위해 목발을 사용하여야 하며 이 후 재활 운동을 시행하게 됩니다. 초기에는 무릎의 운동 범위를 회복시키기 위한 재활 훈련을 시작하며 재활 훈련의 진행 정도를 관찰하면서 근력 강화 운동을 점진적으로 추가 시행하게 됩니다. 무릎의 운동성이나 근력을 회복하기 위해선 규칙적인 운동이 가장 중요합니다.

회복

반월상 연골 파열은 무릎 손상에 있어 매우 일반적인 손상으로 정확한 진단, 치료, 그리고 재활을 통해 대부분 수술 전 활동 상태로 회복되게 됩니다.

개요

무릎 부상 중 가장 흔한 부상 중 하나가 전방십자인대의 염좌 혹은 파열입니다. 축구, 스키, 농구와 같은 스포츠에 참여하는 운동 선수들이 십자 인대 손상의 가능성이 높습니다 만약 전방십자인대 손상이 있는 경우, 십자인대의 손상 정도에 차이가 있지만 불안정한 무릎관절의 정상적인 기능 회복을 위해 수술적 치료가 필요한 경우가 많습니다.

해부

학무릎관절은 3가지 뼈로 구성되어 있습니다: 대퇴골, 경골, 그리고 슬개골 입니다. 슬개골은 관절 정면에 위치해 있어 관절을 보호합니다.
무릎관절에는 4개의 인대가 있으며 이들은 뼈들을 연결해 주며 이로 인해 무릎 관절을 안정화 하는 기능이 있습니다.

측부인대
이 인대들은 무릎관절의 양 측면에 존재합니다. 이 인대들은 무릎관절의 좌우 움직임을 제어하고 비정상적인 움직임에 대해 보호를 합니다.

십자인대
십자인대는 무릎 관절 안에 존재하며 앞쪽의 전방 십자 인대와 뒤쪽의 후방 십자 인대가 “X” 자 형태로 서로 교차하고 있으며 무릎관절의 앞뒤 움직임을 제어합니다.전방 십자 인대는 무릎의 중간에 대각선으로 주행하며 경골이 대퇴골에 대해 전방으로 미끄러져 나가는 것을 방지할 뿐 아니라 무릎의 회전 안정성을 제공합니다.

설명

전방 십자인대 손상의 약 50% 이상에서 무릎의 다른 구조, 즉 반월상 연골 그리고 다른 인대의 손상(MCL)과 함께 발생하게 됩니다.
손상된 인대는 "염좌"로 간주되고 심한 정도에 따라 등급을 결정하게 됩니다.
Grade 1 – 경한 손상, 인대는 긴장되지만 무릎 관절의 안정성을 유지
Grade 2 – 중등도 손상, 부분적 파열로 표현되는 정도
Grade 3 – 심한 손상, 완전 파열이며 무릎 관절은 불안정
전방 십자인대의 부분 파열은 간혹 발생하며 대부분의 전방 십자인대 손상은 완전 파열입니다.

원인

전방 십자인대는 여러 기전을 통해 파열이 발생할 수 있습니다.

• 갑작스런 방향 전환
• 갑작스런 정지 동작
• 잘못된 착지 동작, 뒤틀림
• 축구 등에서 태클 등의 직접 접촉이나 충돌,

여성 운동 선수가 특정 스포츠에서 남자 선수보다 전방 십자 인대 (ACL) 손상의 가능성이 높다고 발표 하였으며 이런 차이는 남녀간의 신제적 조건, 근력 및 신경학적 반응의 차이에 기인한 것이라 하였으며 다른 연구에서는 골반과 하지의 정렬, 인대의 탄력 정도, 그리고 여성호르몬인 에스트로겐에 의한 차이라고 보고된 바 있습니다.

증상

전방 십자인대가 손상되게 되면 '뚝' 하는 파열음이 들릴 수 있으며 이외 전형적인 증상은 다름과 같습니다.

• 동통과 부종이 수상 후 24시간 이내에 나타나게 되며, 놔두면 2-3주내에 스스로 가라앉게 됩니다. 그러나 만약 운동을 하게 되면 무릎이 불안정한 것을 느낄 수 있으며 지속되는 경우 무릎 관절 안의 다른 구조의 손상을 초래하게 됩니다.
• 무릎 관절의 운동 범위 감소
• 관절 면에 동통
• 걸을 시 통증

의사의 검사

이학적 검사와 과거력
증상 및 병력 청취 후 어떤 동작이 통증을 유발시키는지 검사하게 되며 반대쪽 무릎과 비교하면서 신체검사를 하게 됩니다. 대부분의 인대 부상은 무릎 관절의 철저한 신체 검사만으로 진단할 수 있습니다.

방사선 검사
방사선학적 검사는 진단 확진에 도움이 됩니다.
X-선 검사 : 직접적으로 전방 십자인대를 볼 수는 없지만 간혹 동반된 뼈 절편 혹은 스트레스 방사선 촬영을 통해 전방 십자 인대 손상을 시사하는 소견이 있습니다. MRI : 전방 십자 인대 같은 연부 조직을 보기 위한 검사로 가장 유용한 검사입니다.

치료 방법

치료는 환자의 상태와 활동도에 따라 달라질 수 있습니다. 예를 들어, 활동력이 많지 않은 고령이거나 관절 내시경 소견 및 MRI소견에서 50% 미만의 부분파열과 불안정성이 없다면 재건수술의 필요성은 없을 수 있습니다.

1) 비수술적 치료
비수술적 치료 방법은 노인이거나 매우 낮은 활동 수준을 가지고 환자들에게는 효과가 있을 수 있습니다. 무릎 관절의 안정성이 유지된다면 비수술적 치료를 권유할 것입니다.
보조기 : 무릎 관절이 불안정 하지 않고 보호하기 위해 권유할 수 있으며 급성인 경우 손상된 무릎에 체중부하를 막기 위해 목발을 이용하여 보행해야 합니다.

물리 치료 : 부기가 사라지고 통증이 완화되면 조심스럽게 재활 운동을 시작합니다. 재활 운동은 무릎의 기능을 회복시키고 근육을 강화시키게 됩니다.

2) 수술적 치료
인대 재건
전방 십자인대 파열은 단순봉합이 불가능 합니다. 무릎의 안정성을 유지하기 위해선 재건(손상된 인대를 제거하고 새로 만들어 주는 수술법)을 해야 합니다. 인대를 이식하여 찢어진 인대를 대체하게 됩니다. 이식건은 여러 가지 방법으로 채취할 수 있습니다. 자가건(슬괵근, 슬개건)을 채취하여 사용할 수 있고 동종이식건을 사용할 수 있습니다. 현재 자가건이 감염의 위험이 적고 술 후 인대 복원력이 좋아 가장 많이 사용하나, 50세 이의 환자에서는 동종 이식건을 사용할 수도 있습니다. 모든 이식건에는 장점과 단점이 있습니다. 당신에게 가장 잘 맞는 이식건을 선택하기 위해선 정형외과 의사와 상의하셔야 합니다.
수술을 마치고 나서 다시 스포츠 활동을 재개하기까지 이식건 및 수술의 상황에 따라 약간씩 차이가 있으나 약 10개월 이상의 시간이 필요로 합니다.

수술 절차
전방 십자인대의 재건은 관절 내시경으로 시행하게 되며 관절 내시경을 이용한 수술은 상처를 적게 내는 수술로 수술 후에 적은 통증, 짧은 입원기간, 그리고 빠른 회복이라는 장점이 있습니다.급성인 경우 관절혈증이 있어 전방 십자인대의 재건을 즉시 시행하지 않습니다. 그 이유는 수상 후 염증이 가라 앉고, 무릎관절의 운동이 수상 전과 같이 다시 회복시킨 후 재건술을 시행하기 위함입니다. 전방십자인대 재건술을 조기에 시행하게 되면 관절섬유증, 섬유화 등의 발생으로 인해 무릎관절 운동이 수술 전의 상태로 회복이 되지 않을 가능성이 있습니다. 일반적으로 이러한 상황을 없애기 위해 수술은 손상후 3-6주에 시행하는 것이 좋습니다.

재활

수술 여부와 상관 없이 재활 운동으로 무릎 관절의 근력과 운동 범위의 회복은 일생 생활로 복귀하는데 매우 중요한 역할을 합니다.
만약 재건술을 시행하였다면 초기 재활 운동은 운동 범위의 회복에 중점을 두고 시행한 후 점차 근력 강화 운동을 병행하여 재건한 인대를 보호함과 동시에 스포츠 활동이 가능하도록 인대를 강화시키는 방향으로 진행하게 됩니다.

개요

후부 십자 인대는 무릎 뒤쪽에 위치하고 있으며 대퇴골과 경골을 연결해주는 인대중 하나로 경골이 후방으로 빠지는 것을 제한하는 기능을 하게 됩니다.
후방 십자 인대 파열은 강한 외력에 의해 발생하게 되며 일반적으로 자동차 사고에서 무릎이 굽혀진 상태에서 대시 보드를 치거나 운동 선수들이 무릎이 구부러진 상태에서 바닥에 떨어지는 상황 등에서 발생하게 됩니다.

해부

무릎관절은 3가지 뼈로 구성되어 있습니다: 대퇴골, 경골, 그리고 슬개골 입니다. 슬개골은 관절 정면에 위치해 있어 관절을 보호합니다.
무릎관절에는 4개의 인대가 있습니다. 이들 인대들은 뼈들과 연결되어 있습니다. 마치 강한 밧줄처럼 뼈와 연결되어 있어 무릎관절의 안정성에 기여합니다.
후방 십자 인대는 경골이 후방으로 빠지는 것을 방지해주며 전방 십자 인대보다 강한 인대입니다. 후방 십자 인대는 두 가닥이 하나로 되어 있는 구조로써 그 크기는 작은 손가락만한 크기 입니다.

설명

후방 십자 인대 손상은 무릎의 다른 인대만큼 흔히 발생하지 않으며 검사하기도 어렵습니다. 대부분의 후방 십자 인대 파열은 무릎의 다른 구조물들인 뼈, 인대 혹은 연골과 동반된 손상이 흔합니다.
손상된 후방십자 인대는 후방전위의 심한 정도에 따라 등급을 결정하게 됩니다.
Grade 1 – 경한 손상, 인대는 긴장되지만 무릎 관절의 안정성을 유지
Grade 2 (5-10mm) – 중등도 손상, 부분적 파열로 표현되는 정도
Grade 3 (> 10 mm) – 심한 손상, 완전 파열이며 무릎 관절은 불안정
후방 십자 인대 파열은 부분 파열인 경우 큰 후유증이 없지만 10-13mm 이상의 인대 파열은 무릎의 불안정성을 유발하므로 수술적 치료가 필요할 수 있습니다.

원인

후방 십자 인대 파열은 여러 경우에 발생 가능하고 대부분의 경우 매우 강한 외력에 의해 발생하게 됩니다.

• 무릎의 전면에 직접적인 타격을 받는 경우 (예: 자동차 사고 시에 무릎을 구부린 상태에서 대시 보드를 치는 경우, 운동선수들이 무릎을 구부린 상태에서 땅에 떨어지는 경우)
• 인대를 과도하게 스트레칭하는 경우 (예: 무릎이 튀틀리거나 과도한 신전 상태)
• 단순히 발을 헛딛는 경우

증상

후방 십자 인대 손상의 전형적인 증상은 다음과 같습니다.

• 외상 후에 부종과 함께 발생하는 통증
• 부종으로 인해 무릎이 굳어지거나 절개되는 증상
• 걷기 힘든 상황
• 무릎이 불안정한 느낌

의사의 검사

증상 및 병력 청취 후 부상당한 무릎의 모든 구조물을 확인하게 되고 반대쪽 무릎과 비교하면서 신체검사를 하게 됩니다. 무릎을 구부릴 때 무릎이 후방으로 쳐져 있는 것을 볼 수 있고 90도 이상 구부리게 되면 너무 뒤로 많이 빠지는 경우를 볼 수도 있습니다. 다른 검사들은 X-선 검사 및 MRI가 있습니다.
X-선 검사 : 후방십자인대를 볼 수는 없지만 동반된 골절 여부를 확인할 수 있습니다. 또한 후방 전위 검사는(posterior stress test)는 매우 유용한 검사이다. MRI : 후방 십자 인대와 같은 연부 조직을 검사하는데 유용한 검사입니다. 그러나 MRI 검사는 상 후 약 6개월이 지난 경우에는 정상으로 보일 수도 있습니다(ACL 손상은 만성화되면 인대가 없어져 안보이나, PCL 손상은 인대가 복원되어 MRI 에서 정상소견처럼 보일 수 있다). 이러한 경우 후방전위 검사가 매우 유용합니다.

치료

1) 비수술적 치료
만약 후방 십자 인대 부분 파열인 경우, 수술적 치료 없이 자연적으로 치유되어 보존적 치료를 할 수 있습니다.RICE 요법: 운동과 연관된 손상인 경우 대부분 RICE요법이 효과적일 수 있습니다. RICE란 안정(Rest), 냉찜질(Ice), 압박(Compression), 그리고 거상(Elevation)을 의미합니다. 이것들은 회복 속도를 촉진 시킬 수 있습니다.

고정 : 무릎이 움직여지는 것을 방지하기 위해 깁스를 이용하여 경골을 거상 시켜 고정하는 것을 권유 할 것이고 손상된 무릎에 체중이 부하되는 것을 막기 위해 목발 보행할 것을 권유할 것입니다.물리 치료: 부기가 가라 사라지고 나면 조심스럽게 무릎의 기능을 회복시키고 다리 근육을 강화하는 재활 프로그램을 시작합니다. 대퇴사두근이란 허벅지 앞에 있는 근육을 강화시키는 운동이 회복에 가장 중요한 운동입니다.

2) 수술적 치료
만약 후방 십자 인대가 일반적으로 10- 13mm 이상 전위가 되고 다른 인대 파열 등의 동반된 다른 손상이 있다고 한다면 수술적 치료가 불가피 합니다.

인대 재건 : 파열된 후방 십자 인대를 봉합하는 것으로는 치유가 되지 않기 때문에 후방 십자 인대가 파열 된 경우 재건이 필요합니다. 이식할 인대는 자가이식일 수도 동종 이식일 수도 있습니다. 그러나 환자 몸에 안착을 하기까지는 수개월이 걸립니다. 관절 내시경 수술
후방 십자 인대 재건은 관절 내시경으로 시행하게 되며 상처를 최소화하는 수술 방법으로 수술 후에 적은 통증, 짧은 입원기간, 그리고 빠른 회복이라는 장점이 있습니다. 후방 십자 인대 재건술은 지속적으로 발전하고 있으며 이런 수술 방법은 수술 후 더 넓은 범위의 활동을 재개할 수 있게 합니다.

재활

수술적 혹은 비수술적 치료와 상관 없이 재활은 일상 생활의 복귀에 중요한 역할을 합니다. 물리치료는 무릎의 힘과 운동의 회복에 중요한 역할을 합니다. 수술적 치료를 시행한 경우 관절 운동은 수술 약 3-4주일 후에 시작되게 됩니다. 전방 십자 인대 재건술에 비해 재활 기간이 길며 또한 목발 사용을 약 2개월간 시행해야 합니다. 후방 십자 인대 손상 후에 회복의 기간은 손상의 정도에 따라 다르며 동반된 다른 인대의 손상이 있는 경우 회복이 느리지만 시간이 흐름에 따라 점차적으로 회복하게 됩니다. 완전한 회복은 약 6개월에서 1년정도의 시간이 필요합니다. 비록 많이 느린 과정이지만, 치료에 대한 환자의 의지가 복귀에 가장 중요한 요소로 작용하게 됩니다.

개요

추간판의 손상 및 탈출로 염증이 생긴 신경근에 기계적 압박이 추가되어 경추, 흉추 혹은 요추부 축성 통증 및 신경근 자극 증상을 유발하는 질환입니다.

진단

진찰적 소견으로 무릎을 편 상태로 다리를 들어 올려보는 ‘직거상 검사’가 있습니다. 추간판 탈출증 환자는 다리가 땅기고 아파서 다리를 많이 들어올릴 수 없습니다. 또, 근력 약화와 감각이상, 반사작용의 이상 등이 있습니다. MRI와 CT를 통해 신경이 압박되는 것을 확인할 수 있고, 그 외 척추관 조영술이나 근전도가 필요할 수 도 있습니다.

치료

대부분의 환자들은 비수술적인 치료로 호전되는 경우가 많습니다. 매우 심한 통증이나 마비를 동반한 경우를 제외하고는 대개 비수술적 치료를 권장합니다. 충분한 치료 후에도 일상 생활을 하기 힘들 정도로 통증이 지속된다면 수술을 고려해보게 됩니다.

비수술적 치료

• 약물치료 : 붓기 및 염증 반응을 감소시키기 위한 진통 소염제가 사용됩니다.
• 물리치료 : 근육의 경직과 통증을 줄이기 위한 초음파, 전기 자극, 핫팩, 콜드팩, 마사지 등이 있습니다.
• 운동요법 : 통증이 경감되면 가벼운 스트레칭이나 운동을 배우는 것이 좋습니다. 운동으로 유연성, 근력, 지구력을 향상 시킬 수 있습니다.
• 경막외 주사요법 또는 신경근 차단술 : 심한 다리 통증이 있을 때 사용됩니다. 스테로이드와 국소마취제를 경막외 공간이나 신경근 주위에 주입하고 3회에 걸쳐 시행 됩니다. 속칭 ‘뼈 주사’로 알려져 있습니다. 부작용이 있을 수 있기에 제한적으로 사용되어야 합니다.

수술적 치료

대부분의 환자는 수술 없이도 증상의 호전을 얻을 수 있지만, 일부 환자는 불가피하게 수술을 받을 수도 있습니다. 수술의 목적은 ‘탈출된 디스크가 신경을 압박하고 자극하여 통증과 근력약화를 유발하는 현상을 멈추게 하는 것’입니다.
대표적인 수술 방법으로는 탈출된 디스크를 직접 제거하는 ‘추간판 절제술’이 있습니다.

수술 후 관리

대부분의 환자는 수술 후 1~3일에 퇴원합니다. 수술 후 4주간은 운전, 오랫동안 앉아 있기, 과도하게 물건 들어 올리기, 앞으로 구부리기 등을 피하는 것이 좋습니다.

개요

척추관 협착증은 인대, 뼈, 관절 등이 비대해지거나 자라나와 척추관을 좁혀 신경이 지나가는 공간이 좁아지게 되어 신경을 누르게 되는 병입니다.

원인

• 선천성, 발육성 협착증
  태어날 때부터 척추관이 좁은 사람이 있습니다. 평소에 별 증상 없이 지내다가, 보통 사람에게는 아무런 증상을 일으키지 않을 작은 디스크만 튀어 나와도 심한 통증을 느끼게 됩니다.
  대표적인 예로 무형성 왜소증 환자를 들 수 있습니다.
• 후천성, 퇴행성 협착증
  나이가 들면서 관절이나 인대가 비대해지고 불필요한 뼈가 자라나와 척추관을 누르는 것으로 대부분의 척추관 협착증은 이 범주에 속합니다.

증상

허리 디스크와 같이 허리가 아프고 다리가 저리는 증상으로 허리 디스크와 매우 비슷한 증상입니다. 그러나 허리디스크와 달리 앉아 있을 때는 통증이 덜했다가 조금만 걸으면 다리가 아파서 쉬었다가 다시 걸어가는 보행 장해 증상의 특징을 보입니다. 하지만 증상만으로 허리 디스크와 척추관 협착증을 구분하기는 쉽지 않습니다.

진단

환자의 주 증상이 무엇인지 파악 후 하지의 감각, 근력, 반사 신경의 이상 등의 신경 기능을 확인합니다. 신체 검사 후 의심될 때 엑스레이 촬영을 하여 척추의 불안정성, 관절염, 척추 변형 등이 있는지 알아봅니다. CT를 통해 수핵 탈출, 골극, 후관절의 퇴행과 비후, 황색 인대 비후 등의 협착을 일으키는 병리 소견을 확인하기도 합니다. 증상이 심한 환자는 신경이 눌리는 정도를 확인하기 위해 MRI검사 등의 정밀검사를 합니다.

치료

보존적인 치료와 수술적인 치료가 있습니다.

보존적 치료

• 안정 : 환자의 신경 압박의 원인과 정도에 따라 다르지만 2주이상의 절대 안정은 피해야합니다.
• 약물치료: 소염제, 진통제, 근 이완제 등이 사용됩니다.
• 물리치료: 심부 열치료, 초음파 치료, 마사지 등을 합니다.

수술적 치료

• 보존적 치료로 효과가 없거나, 하지 마비의 증상이 생긴 경우, 근력이 약해질 때, 심한 신경학적 파행에 따른 보행 장애로 생활에 지장이 있을 때 수술을 필요로 합니다.
• 신경감압술 : 좁아진 척추관을 넓혀 줌으로써 좁아진 척추관 내에서 오랫동안 압박된 신경을 풀어 주는 것입니다.

개요

추체(vertebral body)가 아래 추체에 대하여 전방으로 전위(displace)된 상태를 전방 전위증이라고 합니다.

원인

사람의 무게 중심은 허리(요추 및 천추)의 앞에 위치하기 때문에 요추는 전방으로 전이되어 전방으로 굴곡되려는 경향이 있습니다. 상위 척추의 하관절돌기는 하위 척추의 상관절돌기에 걸려 버팀 역할을 하게 되지만 다양한 원인에 의해 기능을 상실하게 되어 상위 척추가 전방으로 전위되는 척추전방전위증이 발생하게 됩니다.

분류

• I형. 선천형(congenital or dyplastic)
  제 5 요추 및 천추의 추궁판과 관절돌기의 이형성(dysplasia) 등 요천추부의 선천적인 이상으로 버팀 기전이 손상되어 발생합니다.
• II형. 협부형(isthmic)
  • 협부의 융해(lytic) : 가장 흔한 유형으로 스트레스 골절에 의한 협부의 결손이 있는 경우입니다.
  • 협부의 신장(elongated pars) : 미세한 스트레스 골절이 치유되면서 협부가 길어진 경우입니다.
  • 협부의 급성 골절(acute pars fracture)
• III형. 퇴행성(degenerative)
  나이에 따른 척추의 퇴행성 병변으로 인해 장기간 지속되는 분절의 불안정 때문에 생기며, 주로 40대 이후에 발생하고 여자에서 많으며, 제 4 요추에서 다른 부위보다 6~9배 호발합니다.
• IV형. 외상형(traumatic)
  급성으로 심한 외상을 받을 때 협부 이외의 지지 부분이 골절되어 발생된다.
• V형. 병적형(pathologic)
  골형성 부전증, Albers-Schoenberg질환, 관절구축. 매독, 신경 섬유종증 질환, osteochondropasia, Larsen 증후군, Marfan 증후군, 골연화증(osteomalacia)의 골질환으로 척추경, 협부, 상하 관절돌기 등의 파괴로 골의 강도가 충분치 않아 체중을 이기지 못하고 전방으로 전위를 일으키는 것입니다.

증상 및 진단

임상 증상은 명확하지 않은 경우가 대부분이며 전위증의 유형별로 다양합니다.

• 선천형과 협부형은 주로 격렬한 운동을 많이 하는 소아 후반기나 사춘기에 발생하지만 9% 정도로 적은 편입니다. 성인의 경우 20세 근처에서 시작된 증상이 지속되고 30세 이후 시작된 요통은 퇴행성 추간판 질환 등에 의해 생기는 경우가 많습니다.
• 퇴행성 척추전방전위증은 대개 40세가 넘어서 발생, 퇴행성 관절염에 준하는 요통을 호소하는 것이 1차적인 증상이며 진행되면서 하지 방사통 및 간헐적 파행 등의 척추관 협착증의 증상이 동반됩니다.
• 척추전방전위증의 진단은 보통 요통이나 하지 방사통을 호소하는 환자 평가 과정에서 단순 방사선(X-ray) 촬영으로 내리게 됩니다.

치료

척추전방전위증의 치료는 대부분의 경우 보존적 치료로 증상이 호전됩니다.

• 요통이 주증상인 경우
  • 운동으로 근력을 강화
  • 보조기(코르셋) 등으로 척추의 안정을 얻기
  • 좋은 자세로 활동을 용이하게 하기
  • 비스테로이드성 소염제, 후관절 약물 주입, 경막외 약물 주입 등으로 통증을 완화 시킬 수 있습니다.
• 일상 생활을 하기 힘든 정도의 통증이 있거나, 신경증상이 진행되면 수술을 하게 됩니다.

개요

척추 불안정증이란 각각의 척추뼈를 견고하게 지지해주는 디스크, 인대, 후관절 등이 노화로 인하여 약해져, 척추가 단단히 고정되지 않아 움직이는 증상을 말합니다. 척추불안정증이 발생하게 되면, 척추뼈가 움직일 때마다 흔들리게 되어 통증을 느끼게 됩니다. 주로 다리로 내려가는 신경을 자극하게 되므로, 엉덩이와 다리에 통증이 주로 나타납니다.
척추 불안정증은 남성보다는 여성에게서 많이 발병하고, 척추전방전위증, 척추관협착증 등의 척추질환이 동시에 발생할 가능성도 있습니다.

원인

선천적인 원인과 후천적인 원인이 있습니다. 우선, 선천적으로 척추분리증(척추전방전위증)이 있는 사람은 척추 불안정증이 생기기 쉽습니다. 후천적으로는 평소 자세가 바르지 않은 사람에게서 많이 나타납니다. 어르신들은 가만히 누워있거나 운동을 안하면 등쪽 근육이 약해져 척추 불안정증이 생길 수 있고, 특별한 원인 없이 발생하기도 합니다.

증상

앉았다 일어날 때와 오래 앉아 있을 때 허리가 많이 아픈 것이 대표적인 증상입니다. 그 밖에 오래 걸으면 엉덩이 통증과 함께 다리 힘이 빠지며 다리가 저린 증상이 나타납니다. 또 통증이 있다 없다를 반복합니다. 디스크 탈출증이나 척추관 협착증과 비슷하기에 병원을 찾아 전문의의 정확한 진단을 받는 것이 좋습니다.

진단

환자의 문진, X-ray, MRI를 통해 진단을 내립니다.

치료

초기라면 약물치료, 주사치료, 신경치료, 근력 강화 운동, 도수치료를 통해 증상의 호전을 기대할 수 있습니다. 이러한 치료에도 증상이 더 악화되거나 통증이 심해지면 통증 부위에 주사로 약물을 주입하는 신경차단술이나 신경 성형술을 진행하곤 합니다.

개요

골다공증 등으로 인해 뼈가 이미 약해진 상태에서 외부 충격에 의해 척추뼈가 납작하게 주저 앉은 것을 말합니다.

원인

압박골절은 보통 심한 골다공증 환자가 주저앉을 때 발생하지만, 매우 심한 골다공증에서는 넘어지거나 주저앉는 등의 별다른 사건 없이도 생길 수 있습니다. 골다공증이 없어도 추운 겨울철에 매우 심한 외력이 가해질 때(낙상이나 충격) 발생할 수 있습니다.

증상

허리에 힘을 주기 어려울 정도로 심한 허리통증이 유발될 수 있습니다. 경우에 따라 숨을 쉬거나 내쉴 때 가슴 부위에 통증까지 나타나는 경우가 있으며, 돌아눕거나 앉았다 일어날 때, 심지어 웃거나 기침을 할 때도 통증이 발생합니다. 간혹 엉덩이나 허벅지 쪽으로 통증이 퍼지는 경우도 있는데, 이때 기본적으로 뼈의 골절로 인해 발생하였기에 다리 통증보다는 허리통증이 심한 것이 특징이라 볼 수 있습니다. 장기적으로 방치할 경우 척추신경이 눌려 하지 마비나 감각장애, 대소변 장애까지 발생할 수 있으며 척추 측만증까지 유발할 수 있습니다.

진단

X-ray를 통해 골절 부위 및 척추가 내려앉은 정도를 확인하며, 이와 동시에 신경 및 인대의 손상이 동반되었는지를 파악하기 위해 MRI 촬영이 추가적으로 진행될 수 있습니다.

치료

보존적 치료방법과 비수술치료, 수술치료가 있습니다. 골절 정도가 심하지 않다면 척추 보조기를 사용하거나 약물 및 주사치료로 통증을 개선하는 방향으로 치료를 돕고 있습니다.

개요

회전근 힘줄 질환은 중년을 포함한 노인 어깨 통증의 가장 흔한 원인 중의 하나입니다.최근 노령인구의 증가와 함께 발생빈도가 높아지고 초음파와 MRI 등의 영상 기술의 발달로 진단율이 높아지고 있습니다.

원인

어깨 관절을 이루고 있는 뼈들 사이를 통과하는 4개의 근육이 있는데 이들의 주요기능이 팔을 안으로 또는 바깥으로 돌리는 회전기능을 하기 때문에 회전근이라 불립니다. 몸통의 견갑골에서 기시하여 상완골의 근위부로 붙는데 부착 시에는 힘줄로 바뀌어 단단히 고정됩니다. 극상근, 극하근, 견갑하근 및 소원근의 네 개의 근육으로 형성되어 있고 하나의 기관인 것처럼 움직여서 팔의 회전 운동뿐 아니라 상완골 두를 견갑와중심에 잘 위치하도록 하는 기능도있습니다. 그림1. 어깨관절을 이루고 있는 뼈와 그사이를 지나가는 회전근육입니다. 뼈에 붙어 있는 회전근육의 힘줄이 노화 현상같은 퇴행성 변화가 일어나 파열까지 이르게 되는 질환을 회전근개 질환이라 하며 부분파열에서 전층파열로, 소파열에서 대파열로 병이 진행하는 성격을 가지고 있습니다.이러한 회전근개 질환의 원인을 한가지로 단정하기는 어렵고 내적 원인과 외적 원인으로 구별하여 설명하는데내적 원인으로는 회전근 힘줄의 퇴행상 변화 및 혈액 순환 저하가 가장 널리 거론되고 있으며, 외적 원인으로는 뼈들과 힘줄의 충돌 현상이 인정되고 있습니다.하지만 다양한 원인에 의한 복합적 작용에 의하여 발생한다는 설이 널리 받아들여지고있습니다. 그림2. 회전근 개 파열의 발생부위로 극상근 힘줄의 부착부위에서 끊어집니다.

증상

회전근 개 파열의 주 증상은 통증입니다. 통증의 위치는 어깨관절의 앞/옆쪽에서 아래쪽까지 내려오는 경우가 일반적입니다. 팔을 들어올리거나 무거운 물건을 들어 올릴 때 통증이 심해지며 누운 자세에서 악화되며 특히 야간에 통증이 심합니다. 통증으로 인해 관절운동이 줄어들며 파열이 심해지면 근력약화도 나타납니다. 종종 회전근 개 질환은 병의 진행 정도와 증상이 비례하지 않을 때도 있습니다. 점액낭염이나 경미한 부분적인 파열의 경우에도 심각한 통증이 보일 수 있는 반면, 전체 파열의 경우에도 자각 증상이 경한 경우도 적지 않습니다. 따라서 증상만으로 병의 경중을 판단해서는 안됩니다. 그림3. 회전근개 질환의 통증 부위는 어깨 관절의 전측면에서 약간 아래까지 분포합니다.

진단

환자의 증상과 진찰을 토대로 먼저 진단하며 엑스레이, 초음파 및 MRI 등의 영상검사를 병행합니다. 파열이 진행할수록 진찰 소견상 파열이 느껴지거나 만져지기도 하며 근 위축이 관찰되기도 합니다. 파열된 근육의 근력을 측정하는 다양한 검사들이 있으며 각각의 힘줄 파열에 대한 검사법을 시행합니다. 그림4. 어깨 뒤쪽의 근육 위축으로 진행된 힘줄파열을 추측할 수 있습니다. 현재 널리 사용되고 있는 영상검사는 초음파와 MRI입니다. 회전근 개 파열 유무뿐 아니라 파열의 크기, 정도 및 파열된 건 끝부분의 퇴축정도를 알 수 있어 수술 방법을 선택하고 계획하는데 도움이 됩니다. 그림5. 회전근 파열 진단에 널리 사용되는 초음파와 MRI 사진입니다.

치료

회전근 개 질환의 치료는 환자의 나이, 직업, 필요한 기능 정도, 파열의 크기, 기능 저하의 정도, 손상 기전, 통증의 정도 등을 감안하여 결정합니다. 먼저 힘줄의 파열이 부분적으로 있는 경우에는 비수술적 치료를 먼저 시행합니다. 반면 힘줄의 전체두께가 파열된 전층 파열의 경우 일반적으로 수술적 치료를 시행합니다. 또한 활동이 많을 것으로 예상되는 젊은 연령의 환자, 강한 외력에 의한 외상성 파열이라고 생각되는 경우, 심각한 기능 이상 및 근력의 저하를 동반한 경우 등에서도 수술을 고려하는 것이 일반적입니다.
비수술적 치료법으로는 약물 또는 주사를 이용한 통증 치료, 스트레칭을 이용한 관절운동, 어깨 주위 근력 강화 운동 등이 있으며 파열이 심하지 않거나 75세 이상의 고령 환자에서 시행합니다.
수술적 치료는 파열된 힘줄의 봉합하는 것이 기본이며 통증이 원인이 되는 점액낭염, 활액막염 등을 제거하고 힘줄과 충동을 일으킬 수 있는 견봉이나 오구돌기 같은 뼈들의 일부 제거하는 것이 주 내용입니다. 과거 개방적 술식으로 봉합을 하였으나 현재는 관절경을 이용한 봉합술이 널리 사용되고 있습니다. 파열의 크기가 광범위하고 끊어진 파열 부위가 몸쪽으로 들어간 퇴축이 아주 심할 경우는 봉합이 불가능하거나 봉합해도 다시 재파열 될 확률이 높습니다. 이와 같은 경우, 노인에서는 심한 통증과 근력 약화로 일생생활에 장애가 심하다면 최근 개발된 역 견관절 전 치환술이라는 인공 관절 수술을 시행할 수 있습니다. 그림6. 어깨 관절경 수술 장면입니다. 그림7. 회전근 힘줄의 파열(좌)과 봉합후(우) 관절경 사진입니다. 그림8. 회전근 파열이 심해져 관절염이 생기거나 팔을 전혀 들어 올릴 수 없는 마비 증상이 왔을 때 역 견관절 치환술을 시행할 수 있습니다.

개요

회전근의 힘줄 부분에 석회가 침착 하는 힘줄 질환으로 30~50대 사이에서 호발합니다. 발병 원인은 아직 정확히 밝혀지지 않았습니다. 여자 환자들이 많으며 아무런 이유없이 발생되는 경우가 많습니다. 그림1. 어깨 힘줄 안에 석회가 침착된 석회성 건염은 통증을 유발합니다. 그림2. 양쪽 어깨에 동시에 보이는 석회성 건염 사진입니다.

증상

주 증상은 어깨 통증이며 이로 인해 관절 운동의 제한이 올 수 있습니다. 통증의 정도는 시기에 따라 변하지만 급성시의 심한 통증은 응급실로 올 정도로 심할 수 도 있습니다. 어떤 환자 경우에는 오십견증상이 동반되어 관절 운동 제한이 심해지기도 합니다.

자연 경과

석회성 건염은 병의 시기와 진행 정도가 있습니다. 처음 석회가 만들어지다가 저절로 흡수되어 사라지는 경우가 많습니다. 각 시기마다 석회의 음영과 크기가 변화하기도 합니다. 일부 환자에서는 수개월~수년에 걸쳐 흡수 되지 않고 남아 있으면서 종종 통증을 유발하기도 합니다.

진단

엑스레이 사진에서 어깨주변에 뼈 음영과 비슷한 밀도의 하얀 석회가 관찰됩니다. 석회의 위치에 따라 전후면, 측면 및 액와 엑스레이 사진에서 보입니다. 양측에 발생하는 경우도 있습니다. 그림3. 다양한 음영의 크기와 위치에 생길 수 있습니다.

치료

병의 자연경과를 고려하면 우선 보존적 치료를 시행할 수 있습니다. 약물이나 냉/온 찜질 등의 물리치료를 이용하여 통증을 완화시키면 시간이 지나면서 병이 치유되는 일이 많습니다. 통증이 심하고 오래되면 주사를 이용한 세척, 체외 충격파 요법을 할 수도 있습니다.
보존적 치료요법에 호전이 없고 증상이 지속되면 수술적 치료를 시행할 수 있습니다. 최근 어깨 관절경 시술을 통해 주위조직의 손상 없이 힘줄 안의 석회만 배출시키는 시술이 좋은 결과를 보고하고 있습니다. 그림4. 관절경 수술 중에 힘줄 안에침착된 석회를 바늘로 배출시키는 장면입니다.

개요

어깨 통증 질환 중 가장 흔하며 특별한 이유 없이도생길 수있는 질환입니다. 과거 50대 전후에 어깨가 아픈 증상을 나타낸다고 해서 오십견이라 불렸습니다. 또는 어깨가 얼었다고 의미에서 냉동견, 관절낭의 구축으로 인한 질병이라는 의미인 유착성 관절낭염, 유착성 피막염이라고도 불립니다.

원인

어깨 관절의 제일 깊은 부위는 관절낭이라는 조직으로 둘러 싸여 있습니다. 정상일 때의 관절낭은 얇고 넓게 관절을 싸고 있는데, 관절낭에 염증이 생기는 병적인 상태에서는 관절낭이 두꺼워지고 힘줄이나 인대와 유착이 됩니다. 따라서 오십견의 발생부위는 관절낭이라고 할 수 있습니다. 그림1. 관절낭의 염증으로 발생되는 오십견을 보여줍니다. 발병원인은 정확히 밝혀지지 않았으나 당뇨나 갑상선 질환 같은 내분비계 질환에서 발병이 잘됩니다. 그 외에 어깨주위 외상이나 이로 인한 장기간의 고정, 회전근 파열이나 석회성건염 등에 이차적으로 발생하는 경우도 있습니다.

증상

심한 어깨 통증과 능동적, 수동적 관절 운동 제한을 보이는데, 처음에는 어깨를 안쪽으로 돌리기 힘들어 하고 이후 팔을 앞으로 들기 힘들거나 밖으로 돌리기도 힘들어 합니다. 예를 들면 세수할 때나 머리를 감을 때 뒷목을 만지지 못하거나, 머리 빗기가 어렵고, 뒤 호주머니에 손을 넣기가 어렵고 여자들은 옷 뒷 단추를 끼우기가어렵게 됩니다.오십견은 질병의 자연경과를 밟게 되는데 처음에는 동통만 존재하다가 동통과 운동제한이 동시에 나타나다가 결국 동통이 줄게 되는데 최근 연구에 의하면 수년이 경과 하여도 어느 정도 운동제한이 남아있는 경우가 흔하다고 알려져 있습니다. 그림2. 정상쪽인 왼쪽(좌)에 비해 오른손은 뒤로 올리기가 어렵습니다.

진단

환자의 증상과 진찰 소견으로도 진단이 가능합니다. 비슷한 증상을 가지는 회전근개 질환과 감별점은 수동적 관절운동(다른 사람이 관절 운동을 시키는 운동)의 제한 유무입니다. 두 질환 모두에서 능동적 관절 운동 제한이 있습니다. 하지만 회전근개 파열환자의 경우는 대부분 수동적 운동 제한은 심하지 않지만 오십견인 경우는 수동적 운동제한도 현저합니다.

치료

오십견 치료는 비수술적 요법으로 치료가 가능한 대표적 질환입니다. 병의 이환 기간이 길고 증상이 오래가지만 스트레칭을 통한 운동요법과 약물을 통한 통증조절을 시행하면 만족할 만한 결과를 얻을 수 있습니다. 관절내 스테로이드 주입도 통증감소에 효과적인 방법입니다. 가끔 수술을 시행할 경우도 있는데 전신 마취하에 도수조작을 하거나 개방적 유리술 또는 관절경하 관절낭 유리술을 시행하는 방법들이 있습니다.
스트레칭운동에는 팔을 앞으로 드는 거상 운동, 팔을 편하게 내린 상태인 중립위에서 하는외회전 운동, 등 뒤 내회전 운동, 상체 교차 운동 등이 있습니다. 어깨관절 운동의 모든 방향으로 스트레칭을 하는 것이 중요합니다. 참을 만한 정도의 통증으로 10초간 스트레칭 자세를 유지하고 10회 정도,하루에 3~5회정도 시행하는 것이 좋습니다. 그림3. 어깨관절을 스트레칭하는 방법들입니다. 위로 들어올리는 운동(1), 바깥으로 돌리는 운동(2), 뒤로 올리는운동(3), 몸쪽으로 붙이는 운동(4) 등을 시행합니다. 그림4. 냉동견 환자의 관절경수술소견에서(좌) 심한 관절낭의 염증과 유착을 보입니다. 관절낭을 유리하고 제거하는 수술을 시행하였습니다(우)

개요

뼈로 가는 혈액 공급의 차단으로 인해 발생하는 통증성 질환을 뜻하며, 혈액 공급 차단으로 골세포 괴사가 일어나기 때문에 결국에는 관절의 파괴로 속발성 관절염으로 진행하는 병입니다. 골괴사증은 무혈성 괴사, 허혈성 괴사 혹은 무균성 괴사로 불리기도 하며, 모든 관절에서 발생할 수 있지만 특히 고관절에서 흔하게 발생합니다. 우리나라 연평균 추정 환자 수는 14,000명에 달하고 유병율은 인구 10만 명당 29명(남자 46명, 여자 12명)이며, 양측 고관절을 침범하는 경우가 많습니다.

원인

고관절 골괴사증은 대퇴골두로의 혈액 공급이 차단되었을 때 발생하게 되며, 대퇴 골두로의 적절한 혈액 공급이 없을 경우, 대퇴 골두의 괴사 및 붕괴가 진행되게 됩니다. 따라서 관절 연골도 일그러지게 되며, 이는 결국 관절염으로 진행합니다.

위험인자

혈류 공급의 부족을 유발하는 정확한 원인을 알 수는 없지만, 병을 유발할 수 있는 몇 가지 위험 요소들은 아래와 같습니다.

• 외상 : 고관절 탈구, 고관절부 골절 및 대퇴 골두의 혈액 순환에 영향을 줄 수 있는 각종 손상 알코올 과다복용
• 스테로이드 : 천식, 류마티스 관절염, 전신성 홍반성 낭창 등의 질환들은 스테로이드가 치료제로 사용되며, 스테로이드가 골괴사를 유발하는 정확한 기전은 알 수 없으나, 장기간의 스테로이드 사용이 골괴사와 연관이 있습니다.
• 그 밖의 내과적 질환들 : 잠수병, 겸상적혈구 빈혈증, 골수 증식성 질환, Gaucher병, 전신성 홍반성 낭창, 크론씨 병, 동맥 색전증, 혈전, 정맥염 등이 골괴사와 연관이 있습니다.

발생빈도

골괴사는 모든 연령에서 발생 가능하나 30~59세 사이에서 가장 많으며 여자에 비해 남자가 발생율이 4배 정도 높습니다. 우리나라 역학연구에 의하면 확진 환자의 평균 연령은 51.8세(남자 52.2세, 여자 54.9세)이고 이 중 남자가 77.7% 였으며 45%의 환자가 주당 소주 2병 이상의 음주 병력이 있고, 22%의 환자가 스테로이드 복용력을 가지고 있었다고 합니다.

증상

골괴사는 단계 별로 진행합니다. 고관절 통증은 전형적인 첫 증상으로, 사타구니와 엉덩이에서의 묵직한 박동성 통증이 발생하며, 질병이 진행하면서, 병변 측 엉덩이로 서 있거나 무게를 지탱하기가 어렵고 고관절을 움직일 때 통증이 발생합니다. 수 개월에서부터 수 년동안 병의 진행 과정은 다양하게 나타납니다. 조기 치료를 시행하는 경우에 경과가 좋으므로, 조기진단이 중요합니다.

진찰

증상 및 병력 청취 후 어떤 동작이 통증을 유발시키는지 검사하게 되며 어떤 일정한 동작에서 통증이 증가할 경우 골괴사를 예상할 수도 있습니다.

방사선 검사

방사선학적 검사는 진단 확진에 도움이 됩니다. 엑스선 검사는 뼈와 같이 단단한 구조물을 보여주며, 대퇴 골두의 붕괴가 있는지 여부와 그 정도의 확인을 위해 촬영합니다.
자기공명영상 검사(MRI) 엑스선 검사에서 보이지 않을 수도 있는 조기 골 변화를 확인할 수 있으며, 증상이 발생하지 않은 조기 골괴사의 진단에 도움이 되기도 합니다. (왼쪽) 건강한 고관절의 엑스선 영상. (오른쪽) 골괴사의 진행으로 대퇴골두의 붕괴가 진행된 엑스선 영상.

치료

약물 치료 및 목발 사용 등 비수술적 치료가 통증 경감 및 병의 진행을 늦출 수는 있으나, 가장 효과적인 치료 방법은 수술입니다. 아주 초기에 발생한 골괴사 환자에서는 관절 보존 시술이 추천됩니다.

1) 중심부 감압술
대퇴 골두에 드릴을 이용하여 하나의 큰 구멍 또는 여러 개의 작은 구멍을 뜷어 뼈의 압력을 줄이고 새로운 혈관을 생성시켜 고관절에 영양 공급을 시키는 방법입니다. 고관절의 골괴사가 조기에 발견된 경우, 중심부 감압술을 통해서 대퇴 골두의 붕괴 및 관절염 진행을 예방하는 효과를 얻을 수 있습니다.

중심부 감압술은 건강한 고관절 뼈와 연골의 재생을 위해 종종 골이식과 같이 시행하는데, 골이식이란 건강한 골조직을 몸의 다른 부위에 이동시키는 것을 의미합니다. 오늘날에는 많은 골이식 옵션이 사용되며, 표준화된 방법은 자신의 몸의 한 부분에서 뼈조직을 추출한 다음, 몸의 다른 부위로 이동시키는 것으로 이러한 형태를 자가골 이식이라 합니다. 동종골 이식을 할 수도 있는데 골 은행을 통해서 기부자나 사체에서 얻은 뼈를 사용하기도 하고, 오늘날에는 여러 가지 다양한 합성 뼈도 사용되고 있습니다.

2) 혈관 부착 비골 이식술
혈액 공급이 되고 있는 비골의 골 일부를 채취한 후 대퇴 경부 및 골두에 이식하는 방법으로, 골괴사가 발생한 부분에 동맥 및 정맥이 재연결되는 데 도움이 됩니다.

3) 대퇴골 절골술
전자간 회전절골술과 원형 내반절골술이 있으며, 대퇴골두를 전방 또는 후방으로 회전시키거나 내반시켜서 괴사된 부위를 멀리 보내고 건강한 뼈와 연골이 체중을 지탱하는 부하 부위에 오게 하는 방법입니다. 수술 후 하지가 짧아지거나 다리를 절게 되는 경우가 있고 실패할 경우 인공관절 치환술 과정이 어려워질 수도 있습니다.

4) 고관절 전치환술
골괴사가 진행되어 골두 붕괴가 진행되었다면 가장 효과적인 치료는 고관절 전치환술이며, 손상 받은 연골 및 뼈를 인공 삽입물로 교체하는 것을 말합니다. 고관절 전치환술은 환자의 90~95%에서 통증 경감 및 기능회복을 가져오며, 가장 효과적인 수술적 치료방법으로 알려져 있습니다. 고관절 전치환술(왼쪽): 대퇴 골두 및 비구를 인공 장치로 치환한 사진

치료결과

중심부 감압술은 25~85% 에서 고관절 치환술이 필요한 심각한 관절염으로 진행되는 골괴사를 예방한다고 합니다. 이때, 감압술을 시행할 당시의 골괴사의 단계 및 크기가 중요합니다. 중심부 감압술은 골두 붕괴가 발생하기 이전인 골괴사의 조기에 진단 받았을 경우 가장 좋은 결과를 가져오며, 많은 케이스에서 골 치유 및 혈액 공급을 다시 가능하게 해 줍니다. 골 치유까지 수개월이 소요되며, 그 동안 보행기 또는 목발을 이용하여 손상 받은 뼈에 가해지는 압력을 줄여주는 것이 필요합니다.

중심부 감압술을 성공적으로 시행 받은 환자의 경우, 목발의 도움 없이 보행을 하게 되며 통증이 없어지는 시기는 3개월 정도가 걸립니다. 골붕괴가 발생한 다음 골괴사를 진단받을 경우, 중심부 감압술은 이후의 골붕괴를 예방하는데 있어서 그다지 효과적이지 않으며, 이러한 경우 고관절 전치환술을 시행받는 것이 가장 효과적이며, 90~95% 의 환자가 통증 및 기능의 호전이 있다고 합니다.

개요

고관절의 경우 퇴행성 관절염의 빈도가 슬관절이나 요추부에 비해 상당히 떨어집니다. 특히 우리나라의 경우 원발성 퇴행성 고관절염의 빈도는 극히 낮습니다. 그러나 발달성 고관절 이형성증, 선천성 혹은 발달성 내반고, 대퇴 골두 골단 분리중, 화농성 혹은 결핵성 고관절염, Legg-Calve-Perthes병, 대퇴 골두 무혈성 괴사, 외상성 변형 등에 의한 속발성 퇴행성 고관절염은 비교적 흔합니다.

증상

아침에 일어났을 때, 사타구니, 엉덩이, 대퇴부 등에 불편감, 뻑뻑한 느낌이 드는 것이 첫 증상일 수 있습니다. 활동 시 통증이 발생하다가, 휴식을 취하면 호전되는 양상을 보일 수도 있습니다. 고관절의 골관절염에 대해 적절한 치료를 받지 않을 경우, 휴식을 취하더라도 통증이 호전되지 않는 상태까지 악화될 수 있으며, 고관절 구축 및 염증이 악화되고, 골극이 관절의 가장자리에 생길 수 있습니다. 연골이 완전히 닳아 없어지면, 뼈와 뼈가 직접 닿게 됩니다. 이럴 경우 관절 운동시 통증을 발생시킬 수 있고 고관절 회전, 굴곡, 신전이 제한될 수 있으며, 통증을 피하기 위해 관절을 덜 움직이게 된다면, 관절을 조절하는 근육이 약해지고, 절뚝거리게 될 수도 있습니다.

진찰

담당의사는 당신의 증상이 어떤지, 언제 시작되었는지 묻게 됩니다. 통증의 양상이 어떠한지 확인하기 위해 고관절을 돌리고, 굽히고 펴볼 것이며, 걷거나, 한발로 서거나, 그어진 선을 따라 걷도록 요구할 수도 있습니다. 관절에 변화가 있거나, 골극 여부 및 다른 변화를 확인하기 위해 양측 고관절을 모두 엑스선 촬영을 하게 됩니다.

방사선 소견

관절 간격이 좁아지고 연골하 경화, 골극형성, 골낭종 형성 등 퇴행성 관절염의 특징적 소견이 모두 나타납니다. 속발성의 경우는 선행 질환에 따라 그 질환 특유의 소견이 동반됩니다.

치료

골관절염의 결과는 되돌릴 수 없지만, 초기의 비수술적 치료가 관절통이나 장애를 피하는데 도움을 줄 것이고, 질병의 진행을 느리게 해줍니다. 관절 상태가 이미 심각한 경우라면 수술적 치료를 고려해야 합니다.

1) 비수술적 치료
초기 단계의 골관절염이라면, 처음 치료는 다음과 같은 과정들을 고려합니다.
① 고관절의 과도한 사용 금지 및 휴식
② 수영, 수중 에어로빅, 사이클링과 같은 완만하고, 규칙적인 물리치료 프로그램 운동이 관절의 기능을 유지시키고, 관절 운동범위와 관절의 힘을 증강시킵니다.
③ 소염진통제로 통증을 경감시킵니다.
④ 뚱뚱하다면 체중을 감량하고 질병이 진행된다면 지팡이를 사용하는 것도 도움이 됩니다.

2) 수술적 치료
진행된 골관절염이라면, 고관절의 휴식을 취하더라도 통증이 지속될 수 있습니다. 속발성인 경우 일단 증상이 나타나면 보존적 치료를 해도 급속히 악화되는 것이 보통으로, 선행 병변을 고려하여 교정 수술로 병의 진행을 완화시킬 수 있다면 조기에 수술적 치료를 하는 것이 바람직합니다.

수술적 치료는 크게 원래의 관절을 살리는 방법과 포기하는 방법의 두 가지가 있습니다. 원래의 관절을 살리는 방법으로는 골극 절제 및 골 낭종 소파술, 근 유리술 등이 있으나 현재는 거의 사용되지 않는 방법이며, 현재 사용되는 방법으로는 대퇴 근위부 절골술, 골반 절골술 등이 있습니다.

대퇴골 근위부 혹은 골반 절골술은 골두나 비구의 위치를 바꾸어 체중 부하 면적을 넓히거나 비교적 건강한 관절 연골이 새로운 체중 부하면이 되도록 바꾸어 주어, 통증을 줄이고 변형을 교정함과 동시에, 퇴행성 변화의 진행을 막거나 늦추기 위한 목적으로 시행합니다. 따라서 퇴행성 변화가 생기기 이전에 예방적으로 시행 하는 것이 이상적이나, 어느 정도의 퇴행성 변화가 있더라도 인공 관절 치환술을 늦추기 위하여 시행할 수 있습니다, 절골술의 위치를 정하는 것은 주된 병변이 어디에 있는 가에 의해 결정하는 것이 이론적으로 타당합니다. 예를 들면, 발달성 내반 고의 경우는 대퇴 근위부 절골술을, 비구 이형성증의 경우는 골반 절골술을 시행하게 되는 것이 보통입니다. 그러나 필요한 경우 양측의 절골술을 모두 시행할 수도 있습니다.

대퇴 근위부 절골술은, 대퇴골 근위부에서 골을 절단한 후, 내반 혹은 외반 위치로 고정하는데 필요에 따라 굴곡 혹은 신전, 내외회전을 가미하게 됩니다. 어떤 위치의 절골술을 시행할 것인가는 수술 전 방사선 검사를 통해 비구-골두 간의 관계가 가장 좋은 위치를 찾아서 결정합니다.

골반 절골술은 골반 골에서 절골하여 비구의 위치를 바꾸거나 골반 골을 전위시켜 골두의 체중 부하 면적을 늘려주는 수술입니다. 비구의 방향이나 위치를 바꾸어 골두-비구 간의 접촉면을 넓혀주는 수술로는 Ganz의 비구 주위 절골술, Ninomiya의 회전 비구 절골술 등이 있습니다. 절골한 골반골을 전위시켜 골두를 덮어주는 수술로는 Chiari 절골술이 있습니다. 이 절골술은 다른 절골술과는 달리 골두-비구간의 위치는 바꾸지 않고 단지 골두의 체중 부하 면적만을 증가시켜 주는 수술로, 골두나 비구의 변형이 심하여 어떤 위치에서도 골두-비구간의 관계가 좋지 않은 경우에 좋은 선택이 될 수 있습니다. (왼쪽) 비구 이형성증 고관절의 퇴행성변화가 오기 전의 영상.
(오른쪽) 골반절골술을 시행하여 관절의 접촉면적을 늘려준 사진 원래의 관절을 포기하는 방법으로는 관절 고정술과 인공관절 치환술이 있습니다. 관절 고정술은 통증을 확실히 없앨 수 있고 안정성이 뛰어난 장점이 있으나, 관절 운동이 없어져 허리 아래쪽이나 반대측 고관절, 같은 쪽 무릎 등에 부담을 가중시키게 됩니다. 따라서 양측 고관절이 모두 이환되었거나 요천추부나 같은 쪽 무릎에 심각한 병변이 있는 경우에는 시행하기 곤란합니다.

젊은 남자와 같이 높은 활동성을 요하는 경우에는, 인공 관절 치환술이 상당히 발달한 현재에도 좋은 치료 방법이 될 수 있습니다. 진행된 퇴행성 관절염의 경우 비구와 골두가 동시에 손상되어 있으므로 비구와 골두를 모두 바꾸어주는 고관절 전치환술이 가장 보편적으로 사용되는 방법입니다.

수술 후 재활은 고관절의 유연성을 회복시키고, 근육 기능 회복에 중요합니다.

원인

고관절 골절은 대부분 넘어지면서 고관절부의 외측을 직접 부딪히면서 발생합니다. 젊은 연령에서는 추락이나 교통사고 같은 고에너지 외상에 의한 것이 대부분이고, 고령의 환자에서는 골다공증으로 인해 골질이 약화되어 있는 경우가 많아 단순 낙상같은 저에너지 손상에 의해 90%가 발생합니다.

증상

고관절 골절이 있는 환자는 골절 후 즉시 외측 대퇴부와 서혜부에 심한 통증을 호소하며, 대퇴부를 구부리거나 회전하려고 하면 더욱 심한 통증이 나타납니다. 골절 후 환측 다리가 반대쪽에 비해 짧아지며, 발과 무릎은 외회전 된 자세를 보이게 됩니다.

진단

대부분 단순 방사선 사진으로 확인이 가능하며, 전후면, 측면 및 축면 상을 필히 확인하여야 하며, 전후면은 골절의 경사도, 측면은 골절선의 방향, 축면은 후방 분쇄골절의 유무를 확인하는 중요한 검사입니다. 이외에도 삼차원 전산화 단층 촬영이 골절 형태 파악에 도움이 될 수 있으며, 불완전 골절일 경우 자기공명영상(MRI)이나, 전신 골주사 검사로 골절 여부를 파악할 수 있습니다.

치료

골절 형태와 위치에 따라 적절한 치료 방법을 선택할 수 있습니다. 소아, 중년, 노년에 따라서 정복과 고정하는 방법이 다를 수 있으며, 소아의 경우는 골절 유합이 불량할 경우 평생 추시 및 치료를 요하며, 중년에서는 가능한 한 골절부 정복과 견고한 고정으로 자기 골두를 유지할 수 있어야 하며, 골다공증으로 인한 노인인 경우 골유합술도 가능하지만 최근에는 인공관절 치환술이 더욱 추천되고 있는 추세입니다.

대퇴 경부 골절의 경우 관절낭 내에 쌓여 있고 외막 골유합에 필요한 형성층(cambium layer)이 없기 때문에 골유합시 전적으로 내막 골유합에만 의존해야 하므로 강한 밀착이 없을 경우 관절 혈액의 혈액 응고 용해 기전으로 인하여 골 유합이 저해됩니다.

내고정술을 하는 경우 대퇴경부의 혈관에 손상을 적게 주면서 골절로 발생한 혈행 장애를 재생시켜 골절 유합이 될 때까지 금속물이 지지해주는 것이고, 더불어 후방 분쇄시의 회전방지 역할 및 내전 및 각 변형을 막아주고 축상 회전을 막아주는 역할까지를 해주면 가장 이상적인 고정이 될 것입니다. 경부 골절에서는 골유합이 어렵기 때문에 노인에서는 인공관절 치환술이 많이 시행되는데, 인공 관절 치환술의 장점은 수술후 조기에 운동 및 체중 부하를 할 수 있고, 내고정술 후 발생 할 수 있는 불유합이나 재수술 또는 무혈성 괴사 등을 방지 할 수 있으나, 출혈, 혈전색전증, 감염 등의 위험성이 내고정술보다 높아 신중한 선택이 요구됩니다. 다발성 핀 고정술 인공 관절 반치환술 인공 관절 반치환술 대퇴 전자부 골절은 전자부가 혈행이 풍부하여 불유합은 많지 않아 보존적 요법으로 치료하여도 유합은 되나, 대퇴 골두의 외반 변형과 하지의 외회전 변형이 발생하게 됩니다. 또한 장기간의 침상 안정으로 인하여 욕창, 심폐기능 부전, 정맥 혈전증 그리고 전신 건강 상태 악화 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 조기에 수술적 치료를 시행하여 가능한 빨리 활동을 시키는 것이 장점이 많습니다.

수술적 치료의 목표는 골절의 정복 및 안정화를 이루어 환자가 조기 보행이 가능하게 하고 긴 침상기간으로 생기는 합병증을 줄이는 데 있습니다. 수술적 치료 결과의 중요한 변수로는 환자의 골질, 골편의 모양에 있으며, 수술자가 결정할 수 있는 중요한 변수로는 정복 정도, 고정물의 디자인, 금속 내고정물의 고정 위치 등이 관여합니다.

수술적 방법은 내고정술이 대원칙으로 되어 있으며, 수술적 내고정술에는 골절부위의 압박력을 얻어 골절부위의 골유합을 촉진할 수 있도록 고안된 활강 압박 고나사 고정술과 조기 체중부하가 가능한 골수강내 금속 고정술로 대별할 수 있으며, 인공 관절 치환술도 효과적인 치료 선택이 될 수 있습니다. 압박 고나사 고정술 골수강내 고정술 인공관절 반치환술

예후

고령과 혼자 생활하는 경우 및 한가지 이상의 동반질환이 있는 경우에 술 후 예후가 불량하다고 보고되고 있으며, 수술 후 1년 이내의 사망률은 10~30% 정도이며, 술 후 수상 전 보행상태로의 회복은 50%~70% 정도로 보고 되고 있습니다. 골유합술을 시행한 경우에는 불유합, 무혈성 괴사와 같은 합병증이 발생할 수 있으며 이 경우에는 인공관절 치환술로 재수술이 필요할 수 있습니다. 인공관절 치환술의 경우에는 감염, 출혈에 의한 합병증 발생률이 내고정술에 비해 크다고 보고되며, 인공관절 치환술 중 반치환술의 경우 술 후 10년 이후에는 비구부 미란(erosion)이 발생하여 전치환술로 재수술을 고려하는 경우도 있습니다.

개요

팔꿈치 통증의 가장 흔한 원인 질환으로 팔꿈치의 바깥쪽 통증을 "테니스 엘보", 내측의 경우 "골프 엘보" 라고 불립니다. 운동 선수뿐 아니라 손과 팔을 사용하는 직업과 관련되는 경우가 흔하며 주부들에게도 호발합니다. 외상과염은 전체 성인의 1% 내외의 유병율을 보일 정도로 흔한 질환으로 알려져 있습니다.

원인

팔꿈치 관절을 이루고 있는 상완골, 요골 및 척골 중 상완골의 하단은 양쪽으로 돌출되어 있는데 이를 외상과 및 내상과라고 불립니다. 이 외/내상과에는 많은 근육들이 시작되어 손목 아래로 내려가서 부착됩니다. 그 중 외상과염은 단 요 수근 신근(extensor carpi radialisbrevis)이라는 근육의 뼈 부착부위인 힘줄에서 통증을 일으킵니다.
테니스 선수처럼 팔을 많이 사용하는 운동선수나 화가, 목수, 요리사 등 팔을 사용하는 직업인들에게 호발하는 것으로 병의 주된 원인은 과사용으로 알려져 있습니다. 30~50대 연령군에서 주로 나타나며 팔꿈치를 반복적으로 다치는 경우에도 발생될 수 있습니다. 그림1. 외상과염의 발생부위는 손목을 올리는 힘줄의 시작부위입니다.

증상

팔꿈치 외측에서부터 아래로 뻗치는 통증이 서서히 생기며 물건을 잡거나 들어올리는 경우 통증이 심해집니다. 통증은 경미한 정도에서 일상 생활에 장애가 올 정도로 심한 경우로 악화되기도 합니다.

진단

문진 및 진찰만으로 진단이 가능하며 엑스레이나 초음파 등이 진단에 도움을 줄 수 있습니다. 외상과염에 비하면 드물지만 요골 신경병, 팔꿈치 관절염 등이 감별해야 되는 다른 질환입니다.

치료

외상과염은 자연치료부터 수술을 해야 하는 경우까지 다양한 치료를 필요로 합니다. 통증의 정도와 기간을 기준으로 처음에는 휴식, 약물, 물리치료, 보조기 등의 비수술적 치료를 시행하며 통증이 심할 경우 스테로이드 주사나 충격파 치료를 시행할 수 있습니다. 그림2. 팔꿈치 보조기(좌)와 스트레칭 운동(우)으로 보존적 치료를 시행할 수 있습니다. 그 외에도 증식주사, 자기혈액성분을 채취해서 주사 하는 경우, 보톡스 주사 등 다양한 치료법이 시도되고 있습니다. 이러한 다양한 치료법에 대한 환자들의 반응이 다 다르므로 치료방법의 선택은 임상적 경과나 환자의 반응에 따라 적절하게 선택하는 것이 중요합니다. 스테로이드 주사의 경우 급성 통증의 단기 효과는 좋지만 반복 주사 시 부작용이 생길 수 있으며 장기적인 효과가 낮고 재발율을 높일 수 있어 제한된 경우에 사용하는 것이 필요합니다.
6개월 이상의 비수술적 치료에도 통증이 지속되거나 통증의 정도가 너무 심하여 일상 생활의 장애가 지속되는 경우는 수술적 치료를 필요로 합니다. 전체 환자의 10% 정도에서는 어떤 치료에도 반응하지 않는 불응성외상과염으로 분류되어 수술적 치료의 적응이 됩니다. 수술의 치료는 통증을 유발하는 병적인 힘줄을 제거하는 것으로 피부를 절개하거나 관절경을 이용하는 방법이 흔히 시술되고 있습니다. 피부를 2~3센티 정도로만 절개하는 개방적 수술법은 당일 수술로 시행되는 비교적 간단한 시술로 80% 이상의 만족할만한 결과들이 보고되고 있습니다. 최근 시행되고 있는 관절경 수술법은 작은 구멍을 통하여 관절안을 모두 검사할 수 있고 회복이 빠른 장점이 있는 수술법입니다. 수술 후 1주 정도의 팔꿈치 운동을 제한하고 이후 관절운동 및 근력운동을 시행하면 점차로 일상 생활 및 운동으로 복귀가 이루어지는 경과를 밟게 됩니다. 그림3. 최소절개 수술적 치료법: 2~3 cm 피부를 절개 후에 병든 힘줄을 노출시키는 장면입니다. 그림4. 관절경 치료법: 통증을 유발하는 병든 힘줄을 제거하는 장면입니다.

개요

팔꿈치 관절에도 무릎 관절염과 같이 퇴행성 관절염이 발생합니다. 무릎관절염이 고령의 여자환자에게서 많이 발생하는 것에 비해 팔꿈치 관절염은 50대 이후 남자에게서 호발합니다.

원인

팔꿈치를 이루고 있는 상완골, 요골 및 척골의 관절면에서 발생합니다. 특히 상완골과 척골이 만나서 이루는 관절에서 연골이 닳고 골극이라는 새로운 뼈가 생겨납니다. 목수, 기계 작업, 정비 작업 등, 손을 많이 사용하는 경우의 우세쪽에서호발하며 양쪽 팔꿈치가 같이 발생하는 경우도 있습니다.

증상

팔꿈치 관절은 체중부하가 되는 관절이 아니므로 관절염으로 인한 통증은 무릎관절에 비하면 심하지 않습니다. 하지만 진행된 관절염일 경우 팔꿈치를 최대로 폈을 때나 구부릴 때 통증이 심해집니다. 또한 팔이 완전히 펴지지 않거나 구부러지지 않는 등의 관절 운동 범위가 감소됩니다. 일부 환자에서는 관절염 주위로 지나가는 척골 신경의 압박이 동반되어 4, 5번째 손가락의 저림 증상이 나타나고 심할 경우 손가락 근육의 약화로 젓가락을 쥐는 힘이 떨어지는 것을 호소하기도 합니다. 그림1. 팔꿈치 관절염이 진행되면 관절이 덜 펴지거나 구부러지지 않습니다. 그림2. 척골 신경이 눌리게 되면 4,5번재 손가락이 저리고 손등 엄지손가락 근육이 마르게 되어 힘이 떨어집니다.

진단

팔꿈치의 관절운동을 관찰하면서 동통을 유발하는 검사를 시행해 볼 수 있습니다. 팔을 갑자기 폈을 때 팔꿈치 뒤쪽에서 특징적인 통증이 나타납니다. 엑스레이 사진이나 CT사진을 보면 관절 간격이 줄어들고 관절의 앞 뒤쪽으로 골극들이 생기고 유리체뼈조각이 보이기도 합니다. 그림3. 관절염환자(좌) 와 정상인(우)의 CT사진을 보면 관절염환자에서는 골극들이 생겨나서 서로 부딪히게 됩니다.

치료

관절염의 초기 때는 소염진통제나 물리치료 등의 비수술적 치료를 시행할 수 있습니다. 진행된 관절염으로 통증이 지속되거나 척골 신경 증상이 현저하게 나타나면 수술적 치료를 시행하는 것이 필요합니다. 특히 골극의 생성, 관절안유리체 등으로 인한 물리적인 충돌로 인한 통증인 경우는 수술적으로 이들을 제거해주는 것이 증상완화에 필요합니다.
수술방법으로는 고전적인 개방적 수술과 관절경 수술방법이 널리 시행되고 있습니다. 관절 내 병변인골극이나유리체를 제거하고 관절주위의 연부조직의 구축으로 인한 관절운동의 감소도 관절낭 유리술을 통해 호전시킬 수 있습니다. 술 전 척골 신경병증이 동반된 경우 신경 감압술이나이전술을 동시에 시행하면 손저림이나 손가락 근력약화 증상의 호전도 기대 할 수 있습니다. 하지만 척골 신경 병변이 오래되고 심할 경우에는 수술 후에도 증상의 호전이 미약할 수 있으므로 조기 진단과 치료가 매우 중요합니다. 수술 후 재활로서는 관절운동이나 일생생활은 바로 시작 할 수 있으며 특히 관절경 수술은 회복이 빠르며 근육이나 힘줄의 손상 없이 관절 안 병변을 제거할 있어 조기에 운동에 복귀할 수 있습니다. 그림4. 관절 안에 돌아다니는 뼈 조각을 관절경을 이용하여 제거합니다. 그림5. 팔꿈치 관절염 수술 전 엑스레이 사진(좌)과 수술 후 사진(우)

개요

팔꿈치의 관절 운동은 개인마다 차이가 있지만 0도~140도 펴지거나 구부러지고 손목을 포함한 손이 안쪽 또는 바깥쪽으로 90도 회전이 됩니다. 이 정상 운동범위 각도에서 일상생활에 장애가 없는 각도는 30~130도 및 50도 회전운동이라고 할 수 있으나 개인에 따라 불편한 정도가 다를 수 있습니다.

원인

팔꿈치 관절을 둘러싸고 있는 관절낭이 굳어지는 경우가 가장 흔하고 보통은 관절주위의 골절이나 탈구 등의 외상으로 인한 합병증으로 발생합니다. 이 관절낭의 구축이 팔꿈치 관절의 앞쪽에 생기면 팔꿈치가 펴지지 않게 되고 뒤쪽에 생기면 구부러지는데 방해를 하게 됩니다. 관절 주위로 새로운 뼈가 자라나는 이소성 골형성(heterotopic ossification)이라는 현상이 생기는 경우도 있는데, 이로 인해 강직현상이 발생하기도 합니다. 심한 경우에는 관절운동이 전혀 되지 않는 완전 강직이 되기도 합니다. 이 현상은 팔꿈치의 외상, 머리 손상 및 화상 등으로 인한 합병증으로 발생할 수 있으나 정확한 원인은 불명확합니다. 이외에도 관절면 자체 골절이 심한 경우나 류마티스 관절염 등의 관절염의 결과로 팔꿈치 관절의 강직이 오기도 합니다. 그림1. 정상 관절낭(좌)과 구축된 관절낭(우). 관절낭이 굳어지면 팔꿈치가 관절 운동에 제한이 오게 됩니다.

증상

관절운동 범위가 줄어들면 팔꿈치를 구부려서 하는 일생생활의 장애가 생기는데, 예를 들면 세수를 한다던가 머리를 감거나 빗는 일을 못하게 됩니다. 팔꿈치가 펴지지 않게 되면 미용적 문제뿐 아니라 팔을 구부린 상태로 눕는 것을 불편해 합니다. 관절 운동 각도의 범위에 따라 일상생활, 직업 및 스포츠 활동에 불편 정도를 다양하게 느낍니다.

진단

강직의 원인과 정도를 평가하는 병력이나 진찰이 중요합니다. 엑스레이나 CT 등을 이용하여 팔꿈치 관절의 불일치, 관절염, 이소성 골형성의 위치나 정도 등을 평가합니다. 특히 이소성 골형성으로 인한 강직은 골형성의 단계를 연속적인 엑스레이 촬영으로 평가하여 치료시기를 결정하는 것이 중요합니다. 그림2. 팔꿈치 뒤에 생긴 이소성 골형성으로 팔꿈치가 굳은 사진(좌)과 수술로 제거 된 사진(우)입니다.

치료

강직의 정도가 심하지 않거나 발생이 3~6개월 미만이면 먼저 운동치료를 통한 비수술적 치료를 시행합니다. 운동치료는 환자 자신 또는 운동 치료사가 시행할 수 있는데 본인의 의지로 시행하는 능동적 운동과 반대편 팔을 이용하거나 타인이 시행하는 수동적 운동을 동시에 시행합니다. 보조기나 기브스를 이용하여 증가된 관절 운동을 유지하는 것도 중요합니다.
수술적 치료는 관절 강직을 유발한 부분을 제거하는 방법과 관절면을 바꾸는 치환술로 크게 나눌 수 있습니다. 가장 흔한 관절낭의 구축으로 인한 강직의 경우는 개방적 술식이나관절경술식으로 관절낭을 절제하면 수술직후부터 관절운동의 범위가 호전된 것을 느낄 수 있습니다. 이소성 골형성으로 인한 강직은 관절운동을 방해하는 병적인 뼈를 모두 제거한 후 재발을 막는 약물이나 방사선 치료 등의 수술 후 치료를 병행합니다.

개요

수근 관 증후군은 수근 관 내에서 정중 신경의 압박으로 인해 그 지배 영역인 무지, 시지, 중지 및 환지의 요측 부분에 감각 저하나 소실이 나타나며, 이어서 신경 마비를 초래하는 지연성 정중 신경 마비입니다. 이는 비교적 흔하며, 상지에서 가장 많은 신경 포착 증후군입니다.

주요발병대상

주로 30~60세 사이에서 잘 발생하며 특히 남자보다 여자에서 흔히 관찰되는데, 비교적 젊은이보다는 나이가 많고 활동성이 적은 과체중의 여성에서 잘 발생되는 것으로 알려져 있습니다.

원인

수근 관은 단단한 횡 수근 인대에 의해 형성된 공간 내에 수지 굴곡 건과 함께 정중 신경이 존재하는 바, 수근 관 공간이 감소되거나 수근 관 내용물의 부피가 증가하여 수근 관내 조직 압이 증가되는 어떤 경우라도 원인이 될 수 있습니다. 이 같은 조직 압의 증가는 정중 신경으로 가는 혈류의 저하를 초래하여 신경 섬유의 허혈을 유발하고, 심하거나 오랫동안 방치된 경우에는 신경 섬유의 변성까지 초래할 수 있습니다. 대부분의 경우 정확한 원인이나 유발 인자를 확인 할 수 없습니다. 그러나 감염이나 외상으로 인한 부종, 부정 유합된 원위 요골 골절, 종양, 수근 골의 골절 및 탈구 등 알려진 원인에 의해 발생되는 경우도 드물지는 않습니다. 특히 원위 요골 골절의 치료 시 수근 관절의 과도한 굴곡 위 상태에서의 고정은 정중 신경을 압박할 수 있으므로 주의를 요합니다. 수근 관절의 굴곡 상태에서 수면을 취하는 잘못된 습관, 반복적으로 수지 및 수근 관절의 굴곡 및 신전을 이용한 직업, 진동 기구를 많이 사용하는 직업 등에서 발생 빈도가 높습니다. 그 외 전신 질환으로 비만증, 당뇨병, 갑상선 기능 이상이 있는 경우 발생 빈도가 높으며, 월경 폐쇄기 및 임신 시 일시적으로 잘 발생할 수 있어, 호르몬과의 관계를 의심하나 확실한 증거는 없습니다.

증상

증상은 정중 신경의 압박 정도 및 지속 시간에 따라 다르게 나타납니다. 정중 신경의 감각 분포 영역의 감각 이상이나 저하가 가장 흔히 관찰되는 증상입니다. 이런 증상은 여자에서 보다 잘 나타나며, 수면 중 타는 듯한 통증 및 무감각으로 잠을 자주 깨는데, 손의 운동으로 증상이 소실됩니다. 이는 수면 중에는 수축기 혈압의 감소, 근육의 수축에 의한 펌프 작용의 저하, 손의 위치가 몸통과 수평 위를 취하기 때문으로 설명되어지고 있습니다.

진단

대부분의 환자에서 손목 부위의 정중 신경 부위를 타진했을 때, 틴넬 징후가 관찰됩니다. 정중 신경 지배의 무지구 근의 위축도 오랫동안 방치된 경우에 관찰할 수 있습니다. 손목을 약 1분 정도 굴곡시키면, 정중 신경 분포 영역에 이상 감각이 나타나거나 증상이 심해질 수 있는데, 이를 손목 굴곡 검사 또는 팔렌 검사라 합니다. 상완 근위부에 지혈대를 감아, 정맥이 충분히 팽창될 정도로 압력을 상승시키면 증상이 재현되거나 악화되는 것을 볼 수 있는데, 이를 지혈대 시험이라고 합니다.

진단은 상기 서술한 병력 청취 및 이학적 검사를 토대로 대부분 가능합니다. 근전도 및 신경 전도 검사도 신경 포착 증후군에서 유용한 검사법입니다. 이는 감수성이 높은 검사법으로 압박 위치를 파악하는 데 도움이 되며, 상완 신경총 손상, 경추부 디스크나 척추증 등과의 감별 진단에 유용합니다.

치료방법

치료로는, 증상이 가볍고 무지구 근위축이 없는 경우에 보존적 치료를 시행할 수 있습니다. 부목에 의한 손목 고정, 수근 관 내 스테로이드 주사, NSAID 사용 등으로 호전을 기대할 수 있습니다. 또한 임신부에서 발생한 경우, 대개 분만 후 6주 내에 증상이 호전될 수 있으므로 이 기간 동안 수술적 치료는 재고하는 것이 좋습니다. 하지만 보존적 치료에 반응하지 않는 경우, 증상이 심하거나 10개월 이상 지속된 경우, 무지 및 수지의 지속적인 무감각과 무지구 근위축이 있는 경우에는 수술적 치료를 시행하는 것이 좋습니다. 수술 방법은 개방적 횡 수근 인대 절개술과 내시경을 이용한 절개술이 주로 이용되고 있습니다. 개방적 횡 수근 인대 절개술 시, 피부 절개는 근위 손바닥 손금에서 손목 금의 2cm 근위 지점에 이르도록 충분히 길게 하여야 원하는 구조를 충분히 관찰할 수 있습니다. 무지구 손금에 평행하고 그 척측을 지나며, 손목 금을 수직으로 지나지 않는 피부 절개를 시행하도록 합니다. 수술 시 주의해야 할 점은 정중 신경의 수장측 수근 분지와 무지구 근으로 가는 회귀 분지가 손상되지 않도록 하는 것입니다. 최근 내시경을 이용한 횡 수근 인대 절개술이 많이 이용되고 있으며, 이는 개방적 방법에 비해 손의 수장부에 수술 반흔 및 척측 주 통증, 회복 기간의 단축 등 장점이 있으나, 비교적 술자의 수술적 기술과 새로운 장비가 필요하고, 제한된 수술 시야로 출혈을 쉽게 조절할 수 없다는 등의 단점이 있습니다.

개요

협착성 건초염, 주로 방아쇠 수지 또는 방아쇠무지로 잘 알려졌으며 손가락을 구부리는 부분인 손에 있는 활차와 건을 침범하게 됩니다. 이 건은 손가락의 뼈와 전완부 근육을 연결하는 긴 밧줄과 같은 역할을 합니다. 손가락에서 활차는 낚시 줄이 반드시 통과하는 낚시대 가이드처럼 건이 미끌어 질 수 있도록 터널을 형성하는 긴 고리와 같은 역할을 합니다. 이 활차들은 뼈에 접하여 건을 잡아줍니다. 이 건들과 터널들은 건이 활차에서 잘 미끄러지도록 하는 매끄러운 안 받치기를 가지고 있습니다(그림 1).

방아쇠 수지 또는 무지증은 손가락의 바닥부분에 있는 활차가 건주위에서 매우 두꺼워지거나 수축하여 건이 자유롭게 활차에서 움직이지 못할 때 일어나게 됩니다. 때때로 그 건은 결절을 형성하거나 건주위가 부풀려지기도 합니다. 활차를 지나가는 건의 마찰이 증가하기 때문에 고통을 느끼거나 후드득거리거나 무지나 손가락이 잡아당겨지는 느낌이 납니다(그림 2). 건이 당겨질 때 염증이 생기면서 부풀어 오르게 되는 것입니다. 이러한 현상은 자극, 염증 그리고 부종이라는 악순환을 일으키게 됩니다. 때때로 손가락은 고정되거나 움직이지 않고 피거나 구부려지기가 힘들어지게 됩니다.

원인

병의 원인은 분명하지 않습니다. 방아쇠 수지는 때로는 류마티스 관절염, 통풍, 당뇨와 연관이 있기도 합니다. 손가락의 손바닥부분이나 손등 부분에 국소적인 외상이 원인일수 있으나 대부분은 확실한 연관성이 없다고 봅니다.

증상과 징후

방아쇠무지 또는 수지증은 수지와 무지의 바닥부분에 불편감으로부터 시작될 수 있습니다. 이 부분에 종종 국소적인 압력으로 동통이 있기도 합니다. 결절이 관찰될 수도 있습니다. 손가락은 방아쇠 모양이거나 잘 움직이지 않을 시에 이 부분의 관절을 움직일 수 있게 하는 건에 문제가 있기 때문에 환자는 손가락의 중간 관절마디 부분이나 무지의 끝부분 마디에 문제가 있다고 생각하기 쉽습니다.

치료

방아쇠무지 또는 수지증의 치료목표는 아무런 불편 없이 수지 또는 무지가 움직일 수 있도록 도와주는 것입니다. 건과 건초의 부종을 감소시키는 것이 건이 잘 움직이도록 해줍니다. 부목을 대거나 경구용 소염제를 먹으면 도움이 됩니다. 치료는 역시 움직임에 변화를 주어 부종을 감소시키는 것입니다. 스테로이드의 주입이 효과적일 수 있습니다.

비수술적 치료가 증상을 감소시키지 못하면 수술적 치료가 적용이 됩니다. 수술은 간단한 국소마취 후 외래에서 할 수도 있습니다. 수술의 목적은 활차를 손가락의 손바닥부분에서 건이 자유롭게 미끄러질 수 있도록 절제하는 것입니다. 손가락의 능동적인 운동은 일반적으로 수술적 치료 후 즉시 시행합니다. 일반적인 손의 사용은 환자가 느끼기에 불편하지 않으면 시작하시면 됩니다. 어떤 환자들은 수술부위의 동통이나 불편감이나 부종을 다른 환자들보다 오랫동안 느낄 수도 있습니다. 가끔은 수술 후 회복을 좋게 하기 위해 물리 치료 등이 요구되기도 합니다.

원인

이 질환은, 손목의 요측에서 요골과 배측 수근 인대에 의해 형성되는 골섬유 관의 제1 구획을 통과하는, 장 무지 외전 건과 단 무지 신전건의 협착성 건막염이 원인입니다. 그 결과 환자는 요골의 경상 돌기 부근의 동통을 호소하게 됩니다. 협착의 원인이 류마티스 관절염 같은 질환일 수도 있으나, 대개의 경우 수부나 수근 관절을 과도하게 사용하는 직업적 활동에 의해 섬유막이 비후되어 발생하는 것으로 이해되고 있습니다. 또한, 사체 연구나 수술 소견에서, 제1 구획 내에서 장 무지 외전 건이 여러 갈래로 분지 되거나, 정상적이 아닌 이상 건 부착, 그리고 건들 사이에 중격 등이 흔히 관찰되는데, 이러한 것들이 드꾀르벵 병의 원인과 관계가 있을 것이라고 추측되기도 합니다.

진단 및 증상

이 질환은 흔하며, 30~50세 성이 여자에서 많이 발생하고, 특히 임신 말기나 수유기의 여성에서 흔히 볼 수 있습니다. 경상 돌기가 있는 요골의 원위 외측에 동통과 압통이 주로 나타나는 증상입니다. 이 동통은 무지, 수근부 또는 전완부 쪽으로 방사하며, 비후된 건막이 종괴로서 촉지될 수도 있습니다. 환자의 무지를 굴곡한 위치에서, 수근부를 강하게 척측으로 내전시키면, 이환된 건들이 긴장되어 동통이 유발되는데, 이를 휭켈스타인 검사라 하며, 진단에 도움이 됩니다(그림 1).

치료

환자의 손목과 엄지를, 제거가 용이한 부목을 고정하여 휴식하게 하고, 간헐적으로 풀어서 운동하게 하면, 증세의 호전을 기대할 수 있습니다. 진통 소염제의 투여도 도움이 되는 수가 있습니다. 건막 내에 국소 마취제를 혼합한 스테로이드를 주사하면, 약 60% 정도의 환자에게서 상당 기간 치료 효과를 얻을 수 있습니다. 대부분의 환자는 보존적 요법에 반응하며, 차츰 적응하여 동통을 문제로 삼지 않거나, 또는 동통을 잊어버리게 됩니다. 특히 임신과 관계있는 것은, 분만 후 수개월 이내에 증세가 소실되는 것이 일반적입니다.
보존적 요법을 시행해도 6개월 이상 증상이 지속된 경우나, 재발한 환자에게는, 수술적 요법을 시행할 수 있습니다. 수술은 협착된 건막을 세로로 절개하여, 이환된 두 건을 박리시키는 것입니다. 수술 중 건 이상 유무를 확인하고, 단 무지 신전건을 싸고 있는 중격이 있으면, 이를 제거하여야 합니다. 또한 피부 절개는, 반흔 구축이 생기지 않도록 횡 절개나 곡선 절개를 할 것을 권장하는 학자가 많습니다. 건막의 절개도, 무지나 수근 관절의 운동 시 건이 전방으로 탈구되지 않도록, 후방에서 시행하는 것이 좋다고 합니다. 수술 후 약 10일간 부목으로 무지와 수근 관절을 고정할 수 있습니다.
수술의 합병증으로는, 건의 탈구와 표재 요골 신경 분지의 손상을 열거할 수 있습니다. 요골 신경이 손상되면, 신경통이 발생하여 장기간 더 심각한 문제가 초래될 수 있으며, 심하면 작열통까지도 생기게 됩니다.

개요

무지 외반증은 무지에 발생하는 가장 흔한 질병입니다. 미국의 통계로 전 인구의 약 2-4% 가량에서 발생한다고 하며 최근 많은 사람들이 패션에 대한 관심이 증가하면서 볼이 좁은 신발을 선호하게 되었고 특히 젊은 여성의 경우 하이힐 착용이 증가하면서 엄지 발가락의 통증을 호소하는 경우가 많아지고 있습니다.

증상

무지 외반증은 엄지 발가락 뿌리부분의 관절(제1 중족 족지 관절) 주위의 인대와 건(힘줄) 사이의 불균형이 초래되어 진행하게 됩니다. 엄지발가락이 둘째 발가락 쪽으로 심하게 휘어지며 내측으로 회전하여 제1 중족 족지 관절이 안쪽으로 돌출된 것을 건막류라고 하는데 장시간 서있거나 걸어 다닐 때 신발과 마찰을 일으켜 통증이나 염증을 일으킵니다. 이 변형이 생기면 건막류의 통증과 신발 착용의 곤란을 가져오는 것이 주된 증상이지만, 발의 내측면의 안정성 및 보행 시 지면을 박차고 나가는데 중요한 역할을 하는 엄지 발가락의 기능이 무지 외반증에 의해 감소됩니다. 또한 엄지 발가락의 체중 부하 능력은 두번째 또는 세번째 발등뼈(중족골)로 전달되어 두번째 또는 세번째 발가락의 중족골 머리 부분에 대항하는 발바닥에 굳은 살이 생겨 통증을 일으키는 원인이 되기도 합니다. 변형이 심해지면 엄지 발가락이 두번째 발가락과 겹치거나 관절이 탈구되어 전반적으로 디디기 어려운 발이 되기도 합니다.

원인

무지 외반증은 신발을 신지 않는 사람에서는 발생 빈도가 약 2%정도이나 신발을 신는 사람에게서 약 33%로 알려져 있습니다. 이를 볼 때 신발이 무지외반증의 가장 큰 원인이라 할 수 있습니다. 즉 볼이 좁은 신에 의한 반복적인 외상, 굽이 높은 신의 착용은 엄지 발가락에 대하여 외측으로 압박을 가하며 안쪽 돌출부를 직접 자극하여 통증을 일으키거나 신경 자극 증상을 유발할 수 있습니다. 그러나 모든 경우에 이 변형의 원인이 신발에 의해서만 생기는 것은 아니며 어느 정도 유전적 원인을 가지고 태어난 사람에서 발생빈도가 높기 때문에 평생 낮고 넓은 신발을 신은 사람에게서도 생길 수 있는 변형입니다. 그 외에도 편평족, 전신 인대 이완증, 신경근육성 질환, 아킬레스 건 구축, 체중 증가, 제 1 중족 설상 관절의 과운동성, 류마티스 관절염 등 다양한 질병이 이 변형의 원인이 될 수 있으며 따라서 아직까지 정확한 원인을 말하기 어렵고 또한 정확한 예방법도 말하기 어렵습니다.
무지 외반증은 유전적 원인 즉 가족력이 있는 경우가 약 58%~88%까지 다양하게 보고되고 있으며 주로 모계를 통해 이루어지는 것으로 생각됩니다. 특히 더 어린 나이에 변형이 발견되는 사춘기 무지 외반증의 경우에는 더욱 가족력과 연관되어 있습니다. 사춘기 무지 외반증은 원위 중족골 관절면 각이 증가되어 있으면서 제 1 중족 족지 관절은 상합성인 경우가 성인보다 많습니다. 또한 성인에 비해 제1 중족골이 내측으로 변위된 변형과 연관되어 있는 경우가 많고 지간 외반증이 동반되는 경우도 흔합니다. 관절 자체의 통증이나 전이 중족골 통증을 호소하기 보다는 외관상의 문제로 병원을 찾게 되는 경우가 더 많고 퇴행성 변화나 관절 운동 제한이 있는 경우도 드물며 평발과 동반되어 있는 경우가 흔합니다. 즉 사춘기 무지 외반증은 성인에서 흔히 발생하는 무지 외반증과는 병인, 증상, 예후 등이 모두 다르다고 할 수 있습니다. 수술적 치료의 결과도 성인에 비해 양호하지 않기 때문에 청소년기에는 되도록이면 건막류에 대한 자극을 최소화하는, 부드럽고 굽이 높지 않은 편한 신발을 착용하는 보존적인 방법으로 치료하는 것이 좋으며 수술은 발의 성장이 완료된 이후에 시행하는 것을 권장합니다.

진단 및 검사

먼저 증상의 발생 시기, 가족력, 통증이 있는 부위 및 주로 신는 신발의 종류, 직업과 병력 등에 대해 물어보고, 앉거나 선 상태에서 족부의 정렬 상태를 관찰하고, 관절의 운동 각도, 내측 융기의 정도와 염증반응의 동반 유무를 관찰하며, 발의 내측 열을 형성하는 제1 중족-설상 관절의 과운동성 등에 대하여 이학적 검사를 하게 됩니다.
방사선 검사로는 서있는 상태에서 방사선을 족관절을 향해 15도 정도 기울여서 중족부에 초점을 두고 촬영한 족부 전후면, 측면, 사면 사진을 기본으로 하고 체중 부하 전후면 사진으로 다양한 방사선학적 척도를 측정하여 무지 외반증의 분류 및 수술적인 선택을 하게 됩니다. 무지 외반각은 제 1 중족골과 근위 지골의 장축이 이루는 각으로 정상은 15도 이내이며 이 두 뼈가 만나 이루는 각이 커질수록 변형이 심해지는 것을 의미하며 보통 20도 이하를 경증, 20-40도를 중등도, 40도 이상을 중증이라고 정의하나 이 각도만 가지고 치료 방법을 결정하지는 않습니다. 이 외에도 수술 방법을 결정하기 위해서는 발의 족지골과 중족골, 때론 족근골들까지 포함하여 이들이 구성하는 다양한 각도를 측정하여 지표로 삼게 됩니다.
뿐만 아니라 전술한 바와 같이 무지외반증의 원인이 되는 다양한 질환들이 있기 때문에 이들에 대한 방사선 또는 혈액 검사, 근전도 검사 등을 필요로 하기도 하고 편평족 변형이 동반되어 있는 경우 이에 대한 평가와 치료가 함께 이루어지는 것이 필요할 수도 있습니다.

치료

무지 외반증이 있다고 반드시 수술해야 하는 것은 아닙니다. 무지 외반증의 일차적인 치료는 비수술적 요법이라고 할 수 있습니다. 일단 변형을 악화시키는 굽이 높고 앞이 뾰족한 신발을 피하고 발의 돌출 부위를 자극하지 않는 편한 신발을 신는 것이 중요합니다. 증상이 있는 경증의 무지 외반증인 경우 부드럽고 볼이 넓은 편한 신발을 착용하여 동통을 완화시킬 수 있으며 신발 안에 교정 도구 혹은 중족골 패드를 착용하여 증상을 완화시키거나 엄지발가락과 두번째 발가락 사이를 벌려주는 보조기 등을 시도해서 변형의 진행을 늦추는 효과를 기대해 볼 수도 있습니다만 이러한 수단을 이용하여 변형을 교정되기를 기대해서는 안됩니다. 이렇게 심하지 않은 변형을 가지고 있는 경우에는 보존적 치료를 먼저 시행하고 수술적 치료는 변형이 악화되거나 보존적인 수단으로 통증이 호전되지 않을 때 선택적으로 시행하는 것이 중요합니다. 발은 기능적으로 매우 중요한 구조이기 때문에 단순히 미용의 목적으로 수술을 섣불리 결정하는 것은 지양해야 합니다.

안쪽 돌출부의 점액낭이 급성 염증을 일으켰을 경우에는 안정과 항생제를 투여하는 것이 효과적이며 특히 전신 인대 이완증이나 신경근육성 질환을 동반한 무지 외반증의 경우 수술 후 재발의 위험성이 높아 비수술적으로 치료하는 것을 우선으로 합니다. 동통이나 변형이 심한 중등도 이상의 변형의 경우, 또는 보존적 치료에도 신발을 신기 어려울 정도의 일상 생활에 지장이 있는 경우라면 수술적 치료의 대상이 됩니다. 수술적 치료를 결정하기 전 우선 주된 증상, 직업, 운동 수준, 수술 후 기대 정도 등을 고려하여야 하며 환자와 의사는 수술로 인해 기대할 수 있는 바를 신중히 검토하고 결정하여야 합니다.

무지 외반증의 수술 방법은 매우 다양하여 제 1 중족 족지 관절, 즉 돌출된 관절의 관절면이 얼마나 잘 맞물려 있는지와 방사선 검사상 측정한 각 변형의 정도, 의사의 선호하는 방법 등에 따라 결정됩니다. 무지 외반증의 수술 방법은 흔히 백여가지가 넘는다고 알려져 있을 정도로 다양하기 때문에 틀에 짜여진 방법으로 수술법을 선택한느 것은 불가능합니다. 그러나 일반적으로 적용되는 기준으로 보아 경증의 무지 외반증의 경우에는 중족골의 원위부에서 절골하는 원위부 갈매기 절골술(distal metatarsal chevron osteotomy)을 단독으로 시행하거나 근위 지골 절골술(Akin osteotomy)를 병행하여 시행할 수 있습니다. 경증이거나 중등도의 무지 외반증의 경우 원위, 중위, 근위 중족골 절골술중 하나와 원위부에서 연부 조직의 재정렬을 위한 수술(distal soft tissue procedure)을 같이 시행할 수 있고 중증의 무지 외반증의 경우는 원위 연부 조직 수술과 더불어 중위나 근위에서 중족골의 절골술을 시행하거나 제 1 중족 설상 관절의 고정술을 시행하는 것이 보편적인 수술 방법 선택의 기준이 됩니다. 또 제 1 중족 족지의 돌출 관절에 퇴행성 변화가 있는 경우 절제 관절 성형술이나 관절 유합술을 할 수 있으며 인공 관절 치환술의 경우 감염, 치환물 이환, 고비용 등의 문제로 인해 거의 사용되지 않고 있습니다. 그러나 이런한 기준들은 가장 보편적인 원칙으로 받아들여지는 수술 방법 선택의 기준일 뿐 실제 수술 방법의 적용은 더 다양한 기준과 원칙들에 의해 세분되고 재조정되기 때문에 일괄 적용할 수는 없습니다.

경과 및 합병증

일반적으로 수술 후 3일정도 지나면 특수 신발을 이용하여 보행이 가능하며 수술 후 2주째 실밥을 제거하며 퇴원 전 교육을 통하여 적절한 방법으로 테이핑을 지속합니다. 직업의 종류와 수술 방법, 술전 변형의 정도 등에 따라 다르나 약 4~6주에 보행이 가능하며 직장으로의 복귀도 경우에 따라 가능하며 약 2-3개월이 지나면 평소에 신고 다녔던 신발을 신을 수 있으나 하이힐이나 폭이 좁은 신발은 신을 수 있더라도 피하는 것이 좋습니다.무지 외반증 수술 후 합병증으로는 충분한 교정이 이루어 지지 못하여 재발하는 경우, 과교정으로 인한 무지 내반증, 절골술 후 발생한 불유합 및 부정유합, 과도한 연부 조직 절개로 인한 제 1 중족골 골두의 무혈성 괴사 등이 드물게 발생할 수 있습니다.
재발하는 원인은 수술 자체와 관련된 것으로 변형 정도에 비하여 불충분한 치료 효과를 가지는 수술 방법을 적용한 경우, 또는 여러가지 변형 요소들을 일괄적으로 교정하지 못한 경우에 재발할 가능성이 높습니다. 또한 수술 후 관리와 관련된 문제로 재발하는 경우도 있습니다. 수술 후에 조기에 엄지 발가락으로 체중을 싣거나, 조기에 폭이 좁은 신발을 신으면 재발 위험성이 높으므로 주의하여야 합니다. 재발 소견이 수술 후 3개월 안에 발견된다면 테이핑을 통한 교정을 다시 시도해 볼 수 있고 3개월 이후에는 재수술을 고려해 볼 수 있습니다.
무지 내반증은 무지 외반증과 반대로 족무지가 내측으로 편향된 변형으로 선천적 원인이나 외측 측부 인대 파열과 같은 외상이 원인이 될 수 있으나 대부분 무지 외반증 수술시 원위 또는 근위 중족골 절골술 후 과다 교정이나 내측 융기부의 과다 절제에 의합니다. 치료는 신발 착용 변경, 부목 또는 테이핑으로 초기 치료를 시행하며 특히 무지 내반각이 10도 이하일 때는 외견상 또는 기능상 문제가 되는 경우가 드물어 보존적 치료의 결과가 좋습니다. 하지만 이러한 비수술적 방법이 효과가 없을 때는 수술적 방법을 고려하게 됩니다.부정 유합은 대부분 절골 부위에서 배굴 부정 유합이 되어 제 1 중족골두가 발등 쪽으로 올라가므로 제 1중족골두 아래의 체중 부하가 감소하고 제 2,3 중족골두의 체중 부하가 증가하여 수술 전에는 없었던 굳은 살 및 통증이 발생하는 전이 중족골 통증이 발생할 수 있습니다. 또한 원위 관절면이 배굴되어서 중족골두가 발등 쪽으로 돌출되어 중족 족지 관절의 배굴이 제한되는 기능적인 무지 강직증이 생길 수도 있습니다. 무지 관절의 강직은 수술 후 너무 조심스러운 보호로도 발생되므로 적절한 시기에 관절의 운동을 수술을 시행한 의사와 상의하여 시작하는 것 또한 중요합니다.

개요

발목관절의 염좌 (삠 또는 접질림)는 가장 흔한 스포츠 손상으로, 가장 많이 발생하는 족관절 외측 염좌와 원위 경비 인대 손상, 족관절 내측 염좌, 그리고 족관절 외측의 염좌가 만성이 되어 나타나는 만성 염좌 및 불안정성 등을 모두 포함하여 이르는 말입니다.

1. 발목관절 외측 염좌
발목관절 외측의 염좌는 가장 흔한 스포츠 손상으로 농구, 축구, 무용 등에서 주로 발생합니다. 전체 스포츠 손상의 16-25%를 차지하며, 농구 손상의 45%, 축구 손상의 31%를 차지한다고 하며 응급실 방문 환자의 7-10%를 차지 할 정도로 흔하게 발생합니다.
발목관절 외측 인대 복합체를 구성하는 세 개의 인대에는 전 거비 인대, 종비 인대, 및 후 거비 인대가 있으며, 각각의 인대는 발과 발목관절의 위치에 따라서 발목관절과 거골하 관절을 안정시키는데 역할을 하고 있습니다. (그림 1) 체중 부하를 가한 상태에서는 발목관절의 격자 구조가 안정성에 관여하지만 부하가 없는 상태에서는 인대가 관절 안정에 가장 중요한 역할을 하게 되므로 인대의 파열이나 만성 결손은 곧 보행시 관절 불안정의 원인이 됩니다.
발목관절을 족배 굴곡시킨 상태에서는 전 거비 인대는 느슨해지는 반면, 종비 인대는 팽팽해지고, 발목관절의 족저 굴곡 상태에서는 반대의 상황이 일어나는데, 전 거비 인대는 팽팽해지고 종비 인대는 느슨해 집니다. 전 거비 인대는 인장강도가 약하기 때문에 발목관절 손상의 가장 흔한 위치인 족저 굴곡 및 내번에 의해서 가장 흔하게 손상을 받게 됩니다. 족배 굴곡 시에는 후방 경거골 인대가 파열되며, 과도한 내회전 시에는 전 거비 인대와 함께 후 거비 인대가 손상 받고, 외회전으로 인하여 내측 심부 삼각 인대가 손상되며 중립 및 족배 굴곡 위치에서 내전되었을 경우에는 종비 인대가, 족저 굴곡 위치에서는 전 거비 인대가 주로 손상됩니다. 그림 1. 족관절의 외측 인대 복합체는 전 거비 인대, 종비 인대, 후 거비 인대로 구성되어 있다.

진단

발목관절 외측의 염좌는 달리기나 점프에서 착지하면서 환자는 때때로 “툭”하는 느낌이나 소리를 듣게 되며 대부분의 경우 통증과 함께 힘이 빠지는 것을 경험하게 됩니다. 발목관절의 내번, 족저굴곡 혹은 내회전 기전으로 발생하고 부종과 통증은 수상 후 즉시 생기며 특히, 인대의 완전 파열과 둘 이상의 인대손상이 있는 경우에는 체중부하가 힘들어 지기도 합니다.
전 거비 인대 손상의 경우에는 전방 견인 검사에서 통증을 확인할 수 있고, 전 거비 인대가 완전 파열된 경우에는 환자를 이완시킨 상태에서 거골의 전방 전위와 함께 관절의 전외측 부위가 움푹 들어간 듯한 ‘suction sign’이 나타나는 것은 볼 수 있습니다. (그림 2). 전방전위 검사는 두 가지 방법이 있는데 첫째, 환자를 의자에 앉혀서 발을 떨어뜨리고 무릎을 구부린 상태에서 한 손으로는 경골을 잡고 다른 한 손으로는 발꿈치 뒤쪽을 잡아서 앞으로 당기는 방법, 둘째, 환자를 눕히거나 앉힌 상태에서 무릎을 60-90도 구부리고 발바닥을 바닥에 고정시키고 경골을 뒤로 밀어주는 방법 등이 있는데 검사하는 의사의 힘으로 관절을 이완시켜 확인하는 방법입니다. 그림 2. Suction sign 종비 인대가 파열된 경우에는 종골의 내번 시에 통증이나 불안정성을 나타내기도 하는데 급성 손상 환자의 경우 이러한 내번 검사를 통해서 발목관절과 거골하 관절의 손상을 구별하기가 쉽지 않습니다. 실제로 급성 손상 환자에서 국소마취 없이 이 검사를 시행하기는 불가능하며 모든 발목관절 염좌 환자에서 경비인대 결합의 손상을 놓지는 경우가 흔하므로 추가적인 검사를 통하여 확인하는 것이 중요합니다. 비골건 이나 후 경골건의 손상을 확인하고 발목관절 주변의 견열 골절이나 신경손상의 여부도 확인해야 합니다.
일단 임상적으로 평가를 내렸다면 신체검사를 통해서 병변이 의심되는 부위의 방사선학적 검사를 시행합니다. 대부분의 경우, 전후면, 측면 및 격자상의 발목관절 삼면에 대한 촬영을 하는 것이 권장되며 기본적인 방사선 촬영을 통해서 특히 견열 골절, 관절 면을 포함한 골 연골 손상 및 잠재 골절을 확인하는 것도 중요합니다. 경우에 따라서는 스트레스 촬영이 필요할 수 있겠으나 추가 손상의 가능성이 있으므로 급성 손상에서는 잘 시행하지 않으며 만성 발목관절 불안정성에서는 인대 손상의 정도를 파악하기 위해 스트레스 촬영을 흔히 시행합니다. (그림 3). 그림 3. 발목관절의 스트레스 부하 방사선 촬영에서 관절이 비대칭적으로 벌어지는 것을 볼 수 있다.

분류

발목관절의 세 개의 인대가 외측 인대 복합체를 이루고 있기 때문에 단순히 하나의 인대에 관한 분류만으로는 정확한 구별이 어려워 이러한 문제를 해결하기 위하여 임상적 증상에 따른 분류가 널리 사용되고 있습니다. 1단계 혹은 경미한 염좌는 경미한 부종 및 압통이 있으나 불안정성이나 기능적 상실이 거의 없는 인대 내부 파열이며, 2단계 혹은 중등도 염좌는 중등도의 불안정성과 함께 어느 정도의 통증, 부종, 압통 및 움직임 제한을 동반한 인대의 부분파열입니다. 2단계 손상에도 환자는 걸을 수 있으나 불편함과 함께 절기도 합니다. 3단계 혹은 심한 염좌는 관절의 불안정성과 함께 심한 부종, 통증, 압통 및 관절운동제한이 동반된 인대의 완전한 파열로 대부분의 환자는 걷기가 힘들며 목발 등의 도움이 필요합니다. 이 분류 방법은 기존의 분류에 비해서 상당히 자세하고 구체적이긴 하지만 모든 임상적 및 수술적 소견과 일치하는 것은 아닙니다.

치료

대부분의 발목관절 염좌에 있어서는 보존적 치료(비수술적 치료)가 주된 방법이며 운동선수에 있어서도 마찬가지 입니다. 1단계 및 2단계의 염좌에서 보존적인 치료를 통하여 좋은 결과를 얻을 수 있으며 대부분 심한 불안정성이 동반된 염좌에서도 보존적 치료가 수술적 치료에 선행합니다.
보존적인 치료는 첫째 단계로는 PRICE(Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation)치료입니다. 발목관절 중립이나 족배 굴곡 상태를 유지하여 고정한 후 체중부하를 피하며, 부종과 통증이 조절되면 체중 부하는 가능한 빨리 하게 하고 이후 발목관절 보조기 등을 사용하여 관절을 움직이게 해 주며 모든 과정은 부종이나 통증 정도에 따라서 허용합니다.
다음 단계는 물리 치료로서 관절운동, 비골건 및 발목관절 족배 굴근 강화 운동, 아킬레스건 스트레칭 등이 해당됩니다. 통증과 부종이 호전 되는대로 경사판이나 트렘펄린을 이용하여 위치 감각을 익히는 훈련을 시행합니다. 운동선수에서 불안정성이 없는 1단계손상에 대해서는 약 3-4주간 보조기나 테이핑 요법을 이용하며 불안정성이 동반된 2단계 손상의 경우에는 해당 시즌이 끝날 때까지 혹은 운동하는 동안 항상 보호대를 착용하여 재 손상을 방지합니다. 하지만 모든 환자에서 전문적인 물리치료가 필요하지는 않으며 자가 운동법의 설명 및 숙지만으로도 가능한 경우들이 많이 있습니다.
PRICE요법에서 부종의 감소를 위한 압박을 관절의 보호를 위한 테이핑, 등자형 보조기, 보행 부츠, 깁스 등의 고정 요법과 함께 시행할 수 있습니다. 약 1-2주 후 부족과 통증이 감소하면 보다 가벼운 보호 방법(테이핑 등)을 사용하고관절 고정은 하지 않는 것이 통상적입니다. 그러나 심한 불안정을 유발할 수 있는 고도의 발목관절 염좌는 더 긴 고정 기간이 필요할 수도 있고 때로는 깁스가 도움이 되기도 합니다. 보존적 치료 방법 중에서도 조기 석고 고정과 보조기를 통해 관절 운동을 허용하는 기능적 치료 간에는 아직도 논쟁의 소지가 있습니다. 또한 수술적 치료에 대해서도 많은 이견이 있는데 심한 불안정성이 보이는 젊은 운동선수에 있어서는 제한적으로 시행되기도 합니다.
치료의 가장 중요한 부분은 수상 초기에 늘어나거나 끊어진 인대가 움직여지지 않도록 보호하는 것인데 사혈 등의 수단으로 수상 부위의 염증을 조장하거나, 초기 보호 없이 부종의 호전만을 기대하는 민간요법과 같은 치료는 인대의 기능을 전혀 염두에 두지 않은 방법으로 후에 만성 불안정이나 만성 통증 등의 잔존 증상 혹은 합병증을 남길 수 있으므로 전문의의 적절한 치료 방법을 따르는 것이 중요합니다.

기타 염좌

원위 경비 인대 손상은 발목관절 염좌로 내원하는 환자의 10% 정도를 차지하며 전문적인 운동 선수일수록 빈도가 증가합니다. 원위 경비 관절에서 경골과 비골을 이어 주는 인대가 조금이라도 헐거워진 상태를 말하며 대부분 골절을 동반하지만 골절이 없는 염좌도 있습니다. 족관절의 외회전이 주된 손상 기전이며 발목 관절의 전외측의 인대 결합부에 통증을 호소하고 전 거비 인대나 종비 인대 부위에는 압통이 없습니다. 통증이나 불안정을 유발하는 외력을 가해보는 검사나 체중 부하 방사선 사진, 또는 스트레스 부하 방사선 사진을 통해 이를 진단합니다. 급성기에는 다른 염좌와 마찬각지로 PRICE를 시행하고 이개가 없는 경우는 안정적인 손상이므로 보존적인 치료를 시행하지만 이개가 명확한 경우는 나사못을 이용한 고정술을 시행하고 술 후 6-12주 사이에 나사못을 제거하는 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다. 3개월 이상의 만성적인 이개가 있는 경우에는 이런 간단한 수술 방법으로는 해결이 안 되는 퇴행성 변화가 동반될 가능성이 많으므로 이의 적절한 진단과 적시에 적절한 치료를 받기 위해서는 발목관절 염좌로 인한 부종과 통증이 있을 때는 반드시 정형외과 전문의를 방문하는 것이 필요하다. 그림 5. 원위 경비 인대 결합 손상이 의심되는 경우에 시행하는 검진법들 족관절 내측 염좌는 만성적인 불안정성을 야기해서 임상적으로 문제가 되는 경우는 흔하지 않습니다. 주로는 삼각인대의 손상으로 발생하는데 이 경우 외측 측부 인대만큼 흔하지 않지만 발목 관절의 전방 전위를 만들 수 있고 방사선 사진에서 내측 간격이 발어지고 거골의 전위가 관찰되기도 합니다. 삼각인대의 손상과 내측의 타 구조물의 손상을 감별하기 위하여는 MRI가 도움이 되기도 합니다. 급성 내측 인대 손상의 경우 4-8주의 석고 고정으로 치료하게 되며 동반된 외과의 골절이나 경비 인대 결합의 손상에 대해서 수술을 시행하는 것이 보통이지만 심하게 파열된 삼각 인대는 봉합을 하기도 합니다.
만성 염좌 및 불안정성은 관절 주변의 뼈, 인대, 연골 및 신경 등의 손상 가능성을 염두에 두고 스트레스 방사선 촬영, CT, MRI 등을 추가적으로 시행하게 됩니다. 환자가 호소하는 증상은 반복되는 급성 염좌로 내원하거나 방향 전환시에 발목 관절이 힘이 빠지는 증상 등이며 이 경우 전방 전위 검사나 내반 스트레스 검사에서 양성을 보이게 됩니다. 보존적 치료로는 신발 교정, 보조기, 깔창 등이 도움이 되긴 하지만 일반적인 재활 경과나 운동량 조절이 어려운 운동선수들에게는 수술적 치료가 많이 이용됩니다. 수술적 치료로는 늘어난 인대를 재봉합하는 해부학적인 재건술과 주변의 건이나 다른 조직등을 이용해 인대를 만들어주는 건 이삭 또는 고정술이 있는데 그 장단점과 특성 때문에 환자 개인마다 다르게 적용되어야 하기 때문에 환자와 수술방법을 결정하는 의사의 소통 과정이 중요합니다. 또한 인대의 재건 수술은 수술 자체 뿐 아니라 수술 후 재활이 중요하므로 수술 후 비교적 장기간의 추시가 필요하게 됩니다.
만성 염좌와 불안정에 대하여는 이러한 치료 방법들이 있지만 더 훌륭한 치료는 만성 불안정이 생기지 않도록 예방하는 것이며, 이를 위해서는 발목의 급성 염좌 후 조기에 정형외과 전문의의 의견을 들어 치료의 적절한 때와 방법을 놓치지 않는 것입니다.

개요

발 뒤꿈치에 통증을 유발할 수 있는 원인은 여러 가지가 있습니다. 통증의 부위에 따라 뒤꿈치 뼈(종골)을 기준으로 종골 상부의 통증과 종골 하부의 통증을 만드는 증후군으로 나눌 수 있습니다. 종골 상부 통증 증후군에는 후종골 점액낭염 해글런드 질병 또는 변형, 아킬레스 건염 등이 포함됩니다. 종골 하부 통증 증후군에는 족저근막염을 비롯해서 종골의 피로 골절, 뒤꿈치 족저 지방체의 위축, 신경 포착 증후군 등이 포함됩니다. 이 중에서 임상적으로 가장 흔한 족저 근막염에 대해 알아보도록 하겠습니다. 단, 이처럼 다양한 원인을 감별해야 하므로 뒤꿈치가 아픈 경우에는 속단하지 말고 족부 전문 정형외과 의사의 진찰을 받는 것이 필요합니다.
족저 근막염이란, 발바닥에 있는 족저 근막이라고 하는 조직에 염증이 생겨 통증을 야기하는 질환입니다. 족저 근막은 발 바닥에 넓게 펴져있는 있는 단단한 섬유조직으로, 다섯 개의 발가락 밑에서 시작하여 하나의 힘줄로 모인 뒤 뒤꿈치 뼈 전내측 부위 에 부착하고 서 있을 때나 걸을 때 발의 아치를 유지하는 중요한 역할을 담당합니다. 어떠한 이유에서든 족저 근막이 손상되면 염증 및 통증을 유발 할 수 있는데, 가장 흔하게 통증이 발생하는 부위는 이 족저 근막이 뒤꿈치 뼈에 부착하는 부위입니다. 대부분 한 쪽 발에만 발생하나, 20~30%에서는 양측성으로 발병하기도 합니다. 양측성일 경우에는 통풍이나 강직성 척추염, 전신성 홍반성 낭창 등 건과 골의 결합부에 통증과 염증을 동반하는 다른 질환들도 감별해야 합니다.

증상

대개 통증은 발 뒤꿈치 바닥의 안쪽에서 시작하며, 발바닥의 안쪽 경계를 따라 발바닥 중앙으로 연장될 수 있다. 특징적으로 통증은 아침에 일어나서 첫 발을 내디딜 때나 오래 앉아 있다가 갑자기 일어서서 걷기 시작할 때 더 심하게 느껴지며, 활동함에 따라 수 분이 경과하면 약간 경감되지만, 많이 걸으면 통증이 더 악화될 수 있다. 통증은 걸을 때 뒤꿈치에 체중을 싣지 못할 정도로 심해지기도 한다. 그림1. 족저근막이 종골에서 시작하는 뒤꿈치 안쪽에서 증상이 시작되는 경우가 대부분이다.

원인

족저 근막염은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으므로, 가능한 정확한 원인을 파악하고 그에 맞는 치료를 하는 것이 좋습니다.

1) 과사용
우리 몸은 어느 정도의 충격이나 반복적인 스트레스에는 견디거나 적응하지만, 그 한계를 넘어서는 경우에는 조직의 손상을 입게 됩니다. 오래 서 있거나 많이 걸으면 뛰꿈치에 과도한 압력이 가해지는데, 특히 중년이고, 체중이 많이 나가며, 평소 운동을 하지 않는 사람이 갑자기 심한 운동을 하는 경우에 이 같은 원인으로 통증이 발생할 가능성이 높습니다.

2) 팽팽한 족저 근막 또는 아킬레스건
잠을 자거나 편안한 자세로 쉬고 있을 때는 보통 발이 아래쪽으로 축 쳐지고 족저 근막은 짧아진 상태에 있게 됩니다. 그 상태에서 갑자기 일어나서 발을 디디면 순간적으로 족저 근막이 늘어나면서 미세한 파열이 발생하거나 뼈에 부착하는 부위에서 뼈를 당겨서 증상이 발생할 수 있습니다. 아킬레스 건이 짧거나 발목의 배굴 운동 (발목을 위쪽으로 젖히는 것) 범위가 제한되어 있는 경우에는 걸을 때 발뒤꿈치가 땅에서 빨리 떨어지면서 발가락이 과도하게 배굴되는데, 이 때 족저 근막이 과도하게 늘어나면서 통증을 유발할 수 있습니다.

3) 발의 변형
평발이 심하거나 발 뒤꿈치가 바깥쪽으로 많이 휘어진 경우 (외번)에는 족저 근막이 늘어나므로 염증과 퇴행성 변화의 원인이 될 수 있습니다. 하지만 평발이 아닌 경우에도 족저 근막염은 흔하게 발생할 수 있습니다.

4) 발의 피로
걸을 때 족저 근막은 9~12% 정도 길이가 늘어나게 되는데, 발의 근육들이 수축하여 족저 근막이 갑자기 늘어나는 것을 어느 정도 방지한다. 그러나 발이 피로한 경우에는 발의 근육들이 제대로 작용하지 못하여 족저 근막에 과도한 스트레스가 가해지고 미세 파열이 발생할 가능성이 있습니다.

진단 및 검사

아침에 일어나서 첫 발을 내디딜 때나 오래 앉아 있다가 갑자기 일어서서 걷기 시작할 때 더 심해지는 통증의 양상이 족저 근막염을 진단하는 데 중요한 단서가 됩니다. 이러한 증세는 활동함에 따라 수 분이 경과하면 약간 경감되지만, 많이 걸으면 통증이 더 악화될 수 있습니다. 증상의 발현은 최근의 심한 운동이나 등산, 마라톤 등과 관련이 있을 수도 있습니다.
진찰 소견으로는 압통의 위치가 중요한데, 대개 족저 근막이 종골에 부착하는 부위, 즉 발 뒤꿈치 바닥의 내측을 눌렸을 때 통증이 유발됩니다. 하지만 족저 근막 어디에서든 족저 근막염이 발생할 수 있으므로, 압통의 위치는 달라질 수 있습니다. 뒤꿈치의 내측 뿐만 아니라 외측에도 압통이 있으면 뒤꿈치 뼈의 피로골절을 의심해 볼 수 있습니다. 국소적인 통증이 아닌, 위아래로 통증이 퍼지는 양상인 경우에는 신경포착에 의한 것일 가능성이 높습니다.
일반 엑스레이 검사에서는 특별한 이상 소견이 없는 경우가 많습니다. 통증이 오래된 경우에는 족저 근막이 뼈에 부착하는 부위에 가시처럼 뾰족하게 뼈가 자라나는 골극이 생성되기도 합니다. 과거에는 이 골극이 동통의 원인이 된다고 생각하여 이를 제거하기 위해 수술을 하기도 했으나, 근래에는 골극이 아주 크지 않는 한 동통과는 관계가 없으며, 단지 병이 오래된 것임을 간접적으로 설명하는 정도에 지나지 않습니다. 간혹 여러 가지 치료를 받고서도 골극이 없어지지 않는다며 찾아오는 환자들이 있는데, 골극은 잘 없어지지 않으며, 이를 없애는 것이 치료의 목적이 아닙니다. 또한 엑스레이에서 발의 아치가 높은 경우를 요족이라고 하는데, 요족이 심한 경우는 족저 근막염이 잘 생기는 하나의 요인이 될 수 있습니다.
초음파 검사를 시행하면 족저 근막의 두께를 측정할 수 있는데, 족저 근막염이 오래되면 근막이 정상보다 두꺼워지는 경우가 많습니다. 족저 근막이 종골에 붙는 부위 주변에 염증 반응이나 혈관 증식 등의 정보를 얻을 수도 있습니다. 초음파 검사로 족저 근막의 파열 등을 감별할 수 있고, 간혹 족저 근막 내에 혈종이나 섬유종 등이 발견되기도 합니다. MRI 검사는 주변 다른 조직의 이상 소견까지 알 수 있으나, 족저 근막염을 진단하기 위해서 꼭 필요한 검사는 아닙니다.

치료

족저 근막염은 조기 진단 및 치료가 중요하며, 조기에 치료를 사직할 경우에는 보존적 또는 비수술적 방법으로 약 6주에서 8주사이에 거의 대부분 좋아집니다. 그러나 보통 어느 정도 증세가 오래 경과된 후에서야 병원을 찾게 되므로 6개월 이상의 보존적 치료를 요하는 경우가 많고, 이러한 경우에도 90% 이상은 호전을 기대할 수 있습니다.
족저 근막염의 보존적 치료 방법은 여러 가지가 있습니다. 족저 근막염은 원인이 다양하기 때문에 원인에 따라서 각 치료법의 중요도나 우선순위는 달라질 수 있으므로, 이에 대해서는 족부 전문 의사와 상담 하는 것이 좋습니다.

1) 운동량 및 방법 조절
통증은 우리 몸을 보호하기 위해 몸이 보내는 신호입니다. 따라서 통증이 있는데도 이를 참고 운동을 더 열심히 하는 것은 금물이며, 원인을 찾아서 조절을 해야 합니다. 갑작스러운 운동량의 증가나 체중의 증가가 원인이 될 수 있습니다. 특히 장거리 걷기나 뛰기, 오르막 달리기 등은 하지 말아야 하며, 유산소 운동이 필요한 경우에는 실내 자전거 타기나 수영 등이 좋습니다.

2) 스트레칭 운동
족저 근막염의 치료 방법 중에서 가장 중요한 한 가지를 뽑으라고 한다면 아킬레스 건 및 족저 근막의 스트레칭 운동입니다. 아킬레스 건이 짧아서 발목이 충분히 꺽이지 않는 경우에는 특별히 아킬레스 건 스트레칭 운동을 족저근막의 스트레칭과 함께 열심히 해야 합니다. 특히 아침에 발을 디디기 전이나 한참 앉아있다 걸어야 하는 경우에는 걷기 전에 가볍게 스트레칭하는 것을 습관화하면 많은 도움이 됩니다.

3) 근력 강화 운동
발의 근육이 쉽게 피로해지면, 근막의 손상을 방지하는 근육의 기능이 떨어지게 됩니다. 따라서 발의 근육을 강화시키는 운동이 도움이 될 수 있습니다. 의장에 앉아서 바닥에 수건을 길게 깔아놓고, 무릎은 고정한 채로 발가락만 사용하여 수건을 끝까지 밀어내는 운동과 당기는 운동을 하는 것이 좋습니다. 발가락으로 수건을 집어 올리고 버티는 운동도 좋습니다.

4) 보조기 착용과 신발 조절
일반적으로 바닥이 얇고 잘 구부러지는 신발이 발에 편한 신발이라고 알고 있는 경우가 많은데, 이는 사실과 다릅니다. 바닥이 얇고 낭창낭창한 신발은 발을 보호하는 기능이 별로 없으며 걸을 때 모든 스트레스가 그대로 발에 전달되게 됩니다. 등산화처럼 겉창이 두껍고 딱딱해서 잘 꺽이지 않는 신발은 걸을 때 발가락이 많이 꺽이지 않기 때문에 족저근막이 덜 신장되게 됩니다.

반면, 신발 속에는 부드러운 재질의 뒤꿈치 패드를 사용하여 뒤꿈치에 가해지는 충격을 줄여주고 발의 아치가 높은 경우에는 맞춤형 깔창을 착용하여 하중이 뒤꿈치에 집중되지 않고 발바닥에 넓게 분산되도록 해주는 것이 도움이 될 수 있습니다. 한편 밤에 잘 때 족저근막이 짧아지는 것을 방지하기 위해서, 발목을 족저굴곡되지 않도록 해주는 야간 보조기를 착용하는 방법도 있습니다.

5) 투약
흔히 소염제라고 하는 비스테로이드성 소염 진통제는 주로 염증이 동반된 급성기에 효과가 있습니다. 만성인 경우에는 염증보다는 건의 퇴행성변화가 동반되므로, 이때는 염증을 가라 앉히는 목적보다는 아플 때 진통의 목적으로 사용할 수 있습니다.

6) 스테로이드 주사
스테로이드 주사를 아픈 부위에 국소적으로 주입하는 방법은 염증을 감소시켜 통증을 경감시키는 효과가 있으나, 2회 이상 사용하면 자칫 근막을 파열시키거나 뒤꿈치 지방체의 위축과 같은 더 큰 부작용을 야기할 수 있으므로 잘 사용하지 않습니다.

7) 체외 충격파 치료
6개월 이상의 다른 보존적 치료에도 반응하지 않는 경우에는 수술 전 단계에서 체외 충격파 치료를 시도해 볼 수 있습니다.

8) 수술적 치료
6개월 이상의 보존적 치료에도 호전이 없는 경우에는 수술을 고려할 수 있습니다. 수술은 족저 근막을 부분적으로 절개하여 늘려주거나 병소 부위를 부분적으로 절제해 내는 것인데 수술 후에도 혈종이나 상처조직 등으로 인해 통증이 지속될 수 있고 신경손상 등의 합병증도 발생할 수 있으므로 매우 제한적인 경우에만 시행하게 됩니다.

경과 및 예방

족저 근막염은 중한 질환은 아니지만 상대적으로 일상 생활에 많은 제한을 초래하는 질환입니다. 다행히 보존적 치료로 대부분 좋아지며, 치료를 빨리 시작할수록 경과가 좋으므로 뒤꿈치 통증이 발생할 경우에는 조기에 정형외과 족부 전문의를 찾는 것이 좋습니다. 한편, 아킬레스 건 및 족저 근막 스트레칭 운동과 발의 근력 강화운동은 족저 근막염 뿐만 아니라 아킬레스 건염 등을 예방하는 효과도 있으므로 평상시에 꾸준히 해주는 것이 좋습니다.

원인

고관절 골절은 대부분 넘어지면서 고관절부의 외측을 직접 부딪히면서 발생합니다. 젊은 연령에서는 추락이나 교통사고 같은 고에너지 외상에 의한 것이 대부분이고, 고령의 환자에서는 골다공증으로 인해 골질이 약화되어 있는 경우가 많아 단순 낙상같은 저에너지 손상에 의해 90%가 발생합니다.

증상

고관절 골절이 있는 환자는 골절 후 즉시 외측 대퇴부와 서혜부에 심한 통증을 호소하며, 대퇴부를 구부리거나 회전하려고 하면 더욱 심한 통증이 나타납니다. 골절 후 환측 다리가 반대쪽에 비해 짧아지며, 발과 무릎은 외회전 된 자세를 보이게 됩니다.

진단

대부분 단순 방사선 사진으로 확인이 가능하며, 전후면, 측면 및 축면 상을 필히 확인하여야 하며, 전후면은 골절의 경사도, 측면은 골절선의 방향, 축면은 후방 분쇄골절의 유무를 확인하는 중요한 검사입니다. 이외에도 삼차원 전산화 단층 촬영이 골절 형태 파악에 도움이 될 수 있으며, 불완전 골절일 경우 자기공명영상(MRI)이나, 전신 골주사 검사로 골절 여부를 파악할 수 있습니다.

치료

골절 형태와 위치에 따라 적절한 치료 방법을 선택할 수 있습니다. 소아, 중년, 노년에 따라서 정복과 고정하는 방법이 다를 수 있으며, 소아의 경우는 골절 유합이 불량할 경우 평생 추시 및 치료를 요하며, 중년에서는 가능한 한 골절부 정복과 견고한 고정으로 자기 골두를 유지할 수 있어야 하며, 골다공증으로 인한 노인인 경우 골유합술도 가능하지만 최근에는 인공관절 치환술이 더욱 추천되고 있는 추세입니다.

대퇴 경부 골절의 경우 관절낭 내에 쌓여 있고 외막 골유합에 필요한 형성층(cambium layer)이 없기 때문에 골유합시 전적으로 내막 골유합에만 의존해야 하므로 강한 밀착이 없을 경우 관절 혈액의 혈액 응고 용해 기전으로 인하여 골 유합이 저해됩니다.

내고정술을 하는 경우 대퇴경부의 혈관에 손상을 적게 주면서 골절로 발생한 혈행 장애를 재생시켜 골절 유합이 될 때까지 금속물이 지지해주는 것이고, 더불어 후방 분쇄시의 회전방지 역할 및 내전 및 각 변형을 막아주고 축상 회전을 막아주는 역할까지를 해주면 가장 이상적인 고정이 될 것입니다. 경부 골절에서는 골유합이 어렵기 때문에 노인에서는 인공관절 치환술이 많이 시행되는데, 인공 관절 치환술의 장점은 수술후 조기에 운동 및 체중 부하를 할 수 있고, 내고정술 후 발생 할 수 있는 불유합이나 재수술 또는 무혈성 괴사 등을 방지 할 수 있으나, 출혈, 혈전색전증, 감염 등의 위험성이 내고정술보다 높아 신중한 선택이 요구됩니다. 다발성 핀 고정술 인공 관절 반치환술 인공 관절 반치환술 대퇴 전자부 골절은 전자부가 혈행이 풍부하여 불유합은 많지 않아 보존적 요법으로 치료하여도 유합은 되나, 대퇴 골두의 외반 변형과 하지의 외회전 변형이 발생하게 됩니다. 또한 장기간의 침상 안정으로 인하여 욕창, 심폐기능 부전, 정맥 혈전증 그리고 전신 건강 상태 악화 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 조기에 수술적 치료를 시행하여 가능한 빨리 활동을 시키는 것이 장점이 많습니다.

수술적 치료의 목표는 골절의 정복 및 안정화를 이루어 환자가 조기 보행이 가능하게 하고 긴 침상기간으로 생기는 합병증을 줄이는 데 있습니다. 수술적 치료 결과의 중요한 변수로는 환자의 골질, 골편의 모양에 있으며, 수술자가 결정할 수 있는 중요한 변수로는 정복 정도, 고정물의 디자인, 금속 내고정물의 고정 위치 등이 관여합니다.

수술적 방법은 내고정술이 대원칙으로 되어 있으며, 수술적 내고정술에는 골절부위의 압박력을 얻어 골절부위의 골유합을 촉진할 수 있도록 고안된 활강 압박 고나사 고정술과 조기 체중부하가 가능한 골수강내 금속 고정술로 대별할 수 있으며, 인공 관절 치환술도 효과적인 치료 선택이 될 수 있습니다. 압박 고나사 고정술 골수강내 고정술 인공관절 반치환술

예후

고령과 혼자 생활하는 경우 및 한가지 이상의 동반질환이 있는 경우에 술 후 예후가 불량하다고 보고되고 있으며, 수술 후 1년 이내의 사망률은 10~30% 정도이며, 술 후 수상 전 보행상태로의 회복은 50%~70% 정도로 보고 되고 있습니다. 골유합술을 시행한 경우에는 불유합, 무혈성 괴사와 같은 합병증이 발생할 수 있으며 이 경우에는 인공관절 치환술로 재수술이 필요할 수 있습니다. 인공관절 치환술의 경우에는 감염, 출혈에 의한 합병증 발생률이 내고정술에 비해 크다고 보고되며, 인공관절 치환술 중 반치환술의 경우 술 후 10년 이후에는 비구부 미란(erosion)이 발생하여 전치환술로 재수술을 고려하는 경우도 있습니다.

개요

무릎 관절은 몸에서 가장 큰 관절 중 하나이며 가장 복잡한 관절이며 항상 사용하기 때문에 손상이 많으며 무릎 관절은 매우 복잡한 구조로 이루어져 있어 다양한 증상이 나타날 수 있습니다. 이 중 반월상 연골 파열은 가장 흔한 무릎 손상입니다. 특히 신체적 접촉이 많은 운동을 하는 선수들은 반월상 연골 파열의 위험이 높으며 어떤 연령의 어느 누구라도 반월상 연골이 파열 될 수 있습니다.

해부

무릎관절은 3가지 뼈로 구성되어 있습니다: 대퇴골, 경골, 그리고 슬개골 입니다. 슬개골은 관절 정면에 위치해 있어 관절을 보호합니다. 반월상 연골은 쐐기 모양의 연골로서 대퇴골과 경골 사이에서 '완충 장치' 역할을 하는 구조물로 내측 구획에 있는 연골을 내측 반월상 연골, 외측에 있는 것을 외측 반월상 연골이라고 합니다. 반월상 연골은 질기고 고무 같아서 관절을 보호해주는 역할을 하게 됩니다.

설명

반월상 연골 파열은 여러 가지 형태로 나타나게 되며 어느 부위에서 어떤 모양으로 파열되었는가로 설명 및 기술하게 됩니다. 흔한 파열들로는 종파열, 수평파열, 양동이 손잡이형 파열, 방사 파열 그리고 복합 혹은 혼합 파열 등이 있습니다. 스포츠와 관련된 반월상 연골 파열은 종종 전방 십자 인대 파열과 같이 다른 무릎 손상과 동반 발생합니다.

원인

반월상 연골 파열은 종종 운동 중 무릎이 뒤틀려서 발생하게 되며 태클과 같은 직접적인 타박에 의해서도 발생 가능성이 있습니다. 고령 환자들에 있어서는 연골이 약해지고 얇아지게 되어 외상 없이도 발생할 수 있으며 이를 퇴행성 반월상 연골 파열이라 합니다. 만약 반월상 연골이 나이와 함께 약화된 경우 단순히 의자에서 일어나는 것만으로도 반월상 연골 파열을 일으킬 수 있습니다.

증상

환자들은 수상 시에 찢어지거나 끊어지는 느낌을 느낄 수 있으며 대부분 파열된 반월상 연골을 가지고 걸을 수도, 운동도 할 수도 있습니다. 그러나 시간이 지남에 따라 무릎은 점점 붓게 되며 통증을 느끼게 될 것입니다.반월상 연골 파열의 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다.

• 통증
• 부종 - 무릎 잠금 현상
• 무릎의 “불안정 현상”
• 무릎의 완전한 운동 범위의 제한

치료를 받지 않을 경우 이런 파열된 반월상 연골 조직이 느슨해질 수 있고 관절 안에서 표류하게 되며 이로 인해 무릎에 잠김 현상이나 불안정증상을 느끼게 됩니다.

의사의 검사

과거력과 신체검사 증상 및 병력 청취 후 무릎관절의 관절 면을 따라 압통 여부를 확인하게 되며 압통을 호소하는 경우 그 구획에 존재하는 반월상 연골의 파열을 의심할 수 있습니다. 반월상 연골 파열의 주요 검사 중 하나는 맥머레이(McMurray test) 검사입니다. 이 검사는 무릎을 안쪽을 돌리고 바깥쪽으로 돌림과 동시에 구부리고 펴서 파열된 반월상 연골을 긴장 시킵니다. 만약 반월상 연골의 파열이 있는 경우 이 검사를 할 때마다 통증을 느끼게 됩니다.

방사선 검사 무릎의 다른 질환들도 유사한 증상을 나타나기 때문에 진단을 도와주는 검사들이 필요합니다.X-선 검사: 반월상 연골을 관찰할 수는 없지만 퇴행성 관절염 같은 무릎의 다른 질환 유무를 확인할 수 있습니다.MRI: 이 검사는 무릎 안의 반월상 연골을 보는데 가장 유용한 검사로 진단률은 95% 정도입니다.

치료

반월상 연골 파열의 치료하는 방법은 파열의 모양, 크기, 그리고 부위에 따라 달라지게 됩니다.반월상 연골의 바깥쪽 3 분 1은 “적색” 영역으로 혈액 공급이 원활한 지역입니다. 종파열로써 이 지역에서 파열된 반월상 연골은 종종 관절 내시경을 이용한 수술적 봉합술로 치료할 수 있습니다.반대로, 반월상 연골의 안쪽 3분의 2는 “백색” 영역으로 혈액 공급이 좋지 않으며 이 부위에 파열된 반월상 연골은 스스로 치유가 불가능하며 대부분의 복합 파열이 이 지역에 흔히 발생하는 파열 중 하나로 혈액 공급이 원활하지 않아 대부분의 경우 관절 내시경을 이용한 부분 절제술을 시행하게 됩니다.반월상 연골 파열의 종류, 나이, 활동력, 그리고 연관된 다른 손상 혹은 질환들을 고려하여 치료 계획을 세우게 됩니다.

1) 비수술적 치료
만약 반월상 연골7의 파열이 작고, 바깥쪽에 위치해 있으며 환자의 증상이 지속되지 않고 무릎이 불안정성이 없으면 수술적 치료는 필요하지 않을 가능성이 높습니다.60세 이상의 고령 환자에서 수평파열이 흔하며 MRI 소견상 이것이 있어도 증상이 경미하면 수술 없이 약물치료를 시행하게 됩니다.

RICE 요법 : 운동과 연관된 손상인 경우 대부분 RICE요법이 효과적일 수 있습니다. RICE란 안정(Rest), 냉찜질(Ice), 압박(Compression), 그리고 거상(Elevation)을 의미합니다.비스테로이드성 항소염제(NSAID): 통증과 부기를 줄여주게 됩니다.

2) 수술적 치료
보존적 치료에도 불구하고 통증이 지속되는 경우, 관절 내시경을 이용한 수술적 치료를 받게 됩니다.수술 과정: 무릎 관절 내시경은 수술 방법 중 가장 많이 사용되는 방법으로 작은 카메라를 작은 절개부위를 통해 삽입하여 관절 안쪽을 볼 수 있고 이를 기준으로 다른 한쪽에 작은 수술 기구들을 삽입하여 파열된 반월상 연골을 절제 혹은 봉합하게 됩니다.

재활

수술 후 무릎을 보호하기 위해 목발을 사용하여야 하며 이 후 재활 운동을 시행하게 됩니다. 초기에는 무릎의 운동 범위를 회복시키기 위한 재활 훈련을 시작하며 재활 훈련의 진행 정도를 관찰하면서 근력 강화 운동을 점진적으로 추가 시행하게 됩니다. 무릎의 운동성이나 근력을 회복하기 위해선 규칙적인 운동이 가장 중요합니다.

회복

반월상 연골 파열은 무릎 손상에 있어 매우 일반적인 손상으로 정확한 진단, 치료, 그리고 재활을 통해 대부분 수술 전 활동 상태로 회복되게 됩니다.

개요

무릎 부상 중 가장 흔한 부상 중 하나가 전방십자인대의 염좌 혹은 파열입니다. 축구, 스키, 농구와 같은 스포츠에 참여하는 운동 선수들이 십자 인대 손상의 가능성이 높습니다 만약 전방십자인대 손상이 있는 경우, 십자인대의 손상 정도에 차이가 있지만 불안정한 무릎관절의 정상적인 기능 회복을 위해 수술적 치료가 필요한 경우가 많습니다.

해부

학무릎관절은 3가지 뼈로 구성되어 있습니다: 대퇴골, 경골, 그리고 슬개골 입니다. 슬개골은 관절 정면에 위치해 있어 관절을 보호합니다.
무릎관절에는 4개의 인대가 있으며 이들은 뼈들을 연결해 주며 이로 인해 무릎 관절을 안정화 하는 기능이 있습니다.

측부인대
이 인대들은 무릎관절의 양 측면에 존재합니다. 이 인대들은 무릎관절의 좌우 움직임을 제어하고 비정상적인 움직임에 대해 보호를 합니다.

십자인대
십자인대는 무릎 관절 안에 존재하며 앞쪽의 전방 십자 인대와 뒤쪽의 후방 십자 인대가 “X” 자 형태로 서로 교차하고 있으며 무릎관절의 앞뒤 움직임을 제어합니다.전방 십자 인대는 무릎의 중간에 대각선으로 주행하며 경골이 대퇴골에 대해 전방으로 미끄러져 나가는 것을 방지할 뿐 아니라 무릎의 회전 안정성을 제공합니다.

설명

전방 십자인대 손상의 약 50% 이상에서 무릎의 다른 구조, 즉 반월상 연골 그리고 다른 인대의 손상(MCL)과 함께 발생하게 됩니다.
손상된 인대는 "염좌"로 간주되고 심한 정도에 따라 등급을 결정하게 됩니다.
Grade 1 – 경한 손상, 인대는 긴장되지만 무릎 관절의 안정성을 유지
Grade 2 – 중등도 손상, 부분적 파열로 표현되는 정도
Grade 3 – 심한 손상, 완전 파열이며 무릎 관절은 불안정
전방 십자인대의 부분 파열은 간혹 발생하며 대부분의 전방 십자인대 손상은 완전 파열입니다.

원인

전방 십자인대는 여러 기전을 통해 파열이 발생할 수 있습니다.

• 갑작스런 방향 전환
• 갑작스런 정지 동작
• 잘못된 착지 동작, 뒤틀림
• 축구 등에서 태클 등의 직접 접촉이나 충돌,

여성 운동 선수가 특정 스포츠에서 남자 선수보다 전방 십자 인대 (ACL) 손상의 가능성이 높다고 발표 하였으며 이런 차이는 남녀간의 신제적 조건, 근력 및 신경학적 반응의 차이에 기인한 것이라 하였으며 다른 연구에서는 골반과 하지의 정렬, 인대의 탄력 정도, 그리고 여성호르몬인 에스트로겐에 의한 차이라고 보고된 바 있습니다.

증상

전방 십자인대가 손상되게 되면 '뚝' 하는 파열음이 들릴 수 있으며 이외 전형적인 증상은 다름과 같습니다.

• 동통과 부종이 수상 후 24시간 이내에 나타나게 되며, 놔두면 2-3주내에 스스로 가라앉게 됩니다. 그러나 만약 운동을 하게 되면 무릎이 불안정한 것을 느낄 수 있으며 지속되는 경우 무릎 관절 안의 다른 구조의 손상을 초래하게 됩니다.
• 무릎 관절의 운동 범위 감소
• 관절 면에 동통
• 걸을 시 통증

의사의 검사

이학적 검사와 과거력
증상 및 병력 청취 후 어떤 동작이 통증을 유발시키는지 검사하게 되며 반대쪽 무릎과 비교하면서 신체검사를 하게 됩니다. 대부분의 인대 부상은 무릎 관절의 철저한 신체 검사만으로 진단할 수 있습니다.

방사선 검사
방사선학적 검사는 진단 확진에 도움이 됩니다.
X-선 검사 : 직접적으로 전방 십자인대를 볼 수는 없지만 간혹 동반된 뼈 절편 혹은 스트레스 방사선 촬영을 통해 전방 십자 인대 손상을 시사하는 소견이 있습니다. MRI : 전방 십자 인대 같은 연부 조직을 보기 위한 검사로 가장 유용한 검사입니다.

치료 방법

치료는 환자의 상태와 활동도에 따라 달라질 수 있습니다. 예를 들어, 활동력이 많지 않은 고령이거나 관절 내시경 소견 및 MRI소견에서 50% 미만의 부분파열과 불안정성이 없다면 재건수술의 필요성은 없을 수 있습니다.

1) 비수술적 치료
비수술적 치료 방법은 노인이거나 매우 낮은 활동 수준을 가지고 환자들에게는 효과가 있을 수 있습니다. 무릎 관절의 안정성이 유지된다면 비수술적 치료를 권유할 것입니다.
보조기 : 무릎 관절이 불안정 하지 않고 보호하기 위해 권유할 수 있으며 급성인 경우 손상된 무릎에 체중부하를 막기 위해 목발을 이용하여 보행해야 합니다.

물리 치료 : 부기가 사라지고 통증이 완화되면 조심스럽게 재활 운동을 시작합니다. 재활 운동은 무릎의 기능을 회복시키고 근육을 강화시키게 됩니다.

2) 수술적 치료
인대 재건
전방 십자인대 파열은 단순봉합이 불가능 합니다. 무릎의 안정성을 유지하기 위해선 재건(손상된 인대를 제거하고 새로 만들어 주는 수술법)을 해야 합니다. 인대를 이식하여 찢어진 인대를 대체하게 됩니다. 이식건은 여러 가지 방법으로 채취할 수 있습니다. 자가건(슬괵근, 슬개건)을 채취하여 사용할 수 있고 동종이식건을 사용할 수 있습니다. 현재 자가건이 감염의 위험이 적고 술 후 인대 복원력이 좋아 가장 많이 사용하나, 50세 이의 환자에서는 동종 이식건을 사용할 수도 있습니다. 모든 이식건에는 장점과 단점이 있습니다. 당신에게 가장 잘 맞는 이식건을 선택하기 위해선 정형외과 의사와 상의하셔야 합니다.
수술을 마치고 나서 다시 스포츠 활동을 재개하기까지 이식건 및 수술의 상황에 따라 약간씩 차이가 있으나 약 10개월 이상의 시간이 필요로 합니다.

수술 절차
전방 십자인대의 재건은 관절 내시경으로 시행하게 되며 관절 내시경을 이용한 수술은 상처를 적게 내는 수술로 수술 후에 적은 통증, 짧은 입원기간, 그리고 빠른 회복이라는 장점이 있습니다.급성인 경우 관절혈증이 있어 전방 십자인대의 재건을 즉시 시행하지 않습니다. 그 이유는 수상 후 염증이 가라 앉고, 무릎관절의 운동이 수상 전과 같이 다시 회복시킨 후 재건술을 시행하기 위함입니다. 전방십자인대 재건술을 조기에 시행하게 되면 관절섬유증, 섬유화 등의 발생으로 인해 무릎관절 운동이 수술 전의 상태로 회복이 되지 않을 가능성이 있습니다. 일반적으로 이러한 상황을 없애기 위해 수술은 손상후 3-6주에 시행하는 것이 좋습니다.

재활

수술 여부와 상관 없이 재활 운동으로 무릎 관절의 근력과 운동 범위의 회복은 일생 생활로 복귀하는데 매우 중요한 역할을 합니다.
만약 재건술을 시행하였다면 초기 재활 운동은 운동 범위의 회복에 중점을 두고 시행한 후 점차 근력 강화 운동을 병행하여 재건한 인대를 보호함과 동시에 스포츠 활동이 가능하도록 인대를 강화시키는 방향으로 진행하게 됩니다.

개요

후부 십자 인대는 무릎 뒤쪽에 위치하고 있으며 대퇴골과 경골을 연결해주는 인대중 하나로 경골이 후방으로 빠지는 것을 제한하는 기능을 하게 됩니다.
후방 십자 인대 파열은 강한 외력에 의해 발생하게 되며 일반적으로 자동차 사고에서 무릎이 굽혀진 상태에서 대시 보드를 치거나 운동 선수들이 무릎이 구부러진 상태에서 바닥에 떨어지는 상황 등에서 발생하게 됩니다.

해부

무릎관절은 3가지 뼈로 구성되어 있습니다: 대퇴골, 경골, 그리고 슬개골 입니다. 슬개골은 관절 정면에 위치해 있어 관절을 보호합니다.
무릎관절에는 4개의 인대가 있습니다. 이들 인대들은 뼈들과 연결되어 있습니다. 마치 강한 밧줄처럼 뼈와 연결되어 있어 무릎관절의 안정성에 기여합니다.
후방 십자 인대는 경골이 후방으로 빠지는 것을 방지해주며 전방 십자 인대보다 강한 인대입니다. 후방 십자 인대는 두 가닥이 하나로 되어 있는 구조로써 그 크기는 작은 손가락만한 크기 입니다.

설명

후방 십자 인대 손상은 무릎의 다른 인대만큼 흔히 발생하지 않으며 검사하기도 어렵습니다. 대부분의 후방 십자 인대 파열은 무릎의 다른 구조물들인 뼈, 인대 혹은 연골과 동반된 손상이 흔합니다.
손상된 후방십자 인대는 후방전위의 심한 정도에 따라 등급을 결정하게 됩니다.
Grade 1 – 경한 손상, 인대는 긴장되지만 무릎 관절의 안정성을 유지
Grade 2 (5-10mm) – 중등도 손상, 부분적 파열로 표현되는 정도
Grade 3 (> 10 mm) – 심한 손상, 완전 파열이며 무릎 관절은 불안정
후방 십자 인대 파열은 부분 파열인 경우 큰 후유증이 없지만 10-13mm 이상의 인대 파열은 무릎의 불안정성을 유발하므로 수술적 치료가 필요할 수 있습니다.

원인

후방 십자 인대 파열은 여러 경우에 발생 가능하고 대부분의 경우 매우 강한 외력에 의해 발생하게 됩니다.

• 무릎의 전면에 직접적인 타격을 받는 경우 (예: 자동차 사고 시에 무릎을 구부린 상태에서 대시 보드를 치는 경우, 운동선수들이 무릎을 구부린 상태에서 땅에 떨어지는 경우)
• 인대를 과도하게 스트레칭하는 경우 (예: 무릎이 튀틀리거나 과도한 신전 상태)
• 단순히 발을 헛딛는 경우

증상

후방 십자 인대 손상의 전형적인 증상은 다음과 같습니다.

• 외상 후에 부종과 함께 발생하는 통증
• 부종으로 인해 무릎이 굳어지거나 절개되는 증상
• 걷기 힘든 상황
• 무릎이 불안정한 느낌

의사의 검사

증상 및 병력 청취 후 부상당한 무릎의 모든 구조물을 확인하게 되고 반대쪽 무릎과 비교하면서 신체검사를 하게 됩니다. 무릎을 구부릴 때 무릎이 후방으로 쳐져 있는 것을 볼 수 있고 90도 이상 구부리게 되면 너무 뒤로 많이 빠지는 경우를 볼 수도 있습니다. 다른 검사들은 X-선 검사 및 MRI가 있습니다.
X-선 검사 : 후방십자인대를 볼 수는 없지만 동반된 골절 여부를 확인할 수 있습니다. 또한 후방 전위 검사는(posterior stress test)는 매우 유용한 검사이다. MRI : 후방 십자 인대와 같은 연부 조직을 검사하는데 유용한 검사입니다. 그러나 MRI 검사는 상 후 약 6개월이 지난 경우에는 정상으로 보일 수도 있습니다(ACL 손상은 만성화되면 인대가 없어져 안보이나, PCL 손상은 인대가 복원되어 MRI 에서 정상소견처럼 보일 수 있다). 이러한 경우 후방전위 검사가 매우 유용합니다.

치료

1) 비수술적 치료
만약 후방 십자 인대 부분 파열인 경우, 수술적 치료 없이 자연적으로 치유되어 보존적 치료를 할 수 있습니다.RICE 요법: 운동과 연관된 손상인 경우 대부분 RICE요법이 효과적일 수 있습니다. RICE란 안정(Rest), 냉찜질(Ice), 압박(Compression), 그리고 거상(Elevation)을 의미합니다. 이것들은 회복 속도를 촉진 시킬 수 있습니다.

고정 : 무릎이 움직여지는 것을 방지하기 위해 깁스를 이용하여 경골을 거상 시켜 고정하는 것을 권유 할 것이고 손상된 무릎에 체중이 부하되는 것을 막기 위해 목발 보행할 것을 권유할 것입니다.물리 치료: 부기가 가라 사라지고 나면 조심스럽게 무릎의 기능을 회복시키고 다리 근육을 강화하는 재활 프로그램을 시작합니다. 대퇴사두근이란 허벅지 앞에 있는 근육을 강화시키는 운동이 회복에 가장 중요한 운동입니다.

2) 수술적 치료
만약 후방 십자 인대가 일반적으로 10- 13mm 이상 전위가 되고 다른 인대 파열 등의 동반된 다른 손상이 있다고 한다면 수술적 치료가 불가피 합니다.

인대 재건 : 파열된 후방 십자 인대를 봉합하는 것으로는 치유가 되지 않기 때문에 후방 십자 인대가 파열 된 경우 재건이 필요합니다. 이식할 인대는 자가이식일 수도 동종 이식일 수도 있습니다. 그러나 환자 몸에 안착을 하기까지는 수개월이 걸립니다. 관절 내시경 수술
후방 십자 인대 재건은 관절 내시경으로 시행하게 되며 상처를 최소화하는 수술 방법으로 수술 후에 적은 통증, 짧은 입원기간, 그리고 빠른 회복이라는 장점이 있습니다. 후방 십자 인대 재건술은 지속적으로 발전하고 있으며 이런 수술 방법은 수술 후 더 넓은 범위의 활동을 재개할 수 있게 합니다.

재활

수술적 혹은 비수술적 치료와 상관 없이 재활은 일상 생활의 복귀에 중요한 역할을 합니다. 물리치료는 무릎의 힘과 운동의 회복에 중요한 역할을 합니다. 수술적 치료를 시행한 경우 관절 운동은 수술 약 3-4주일 후에 시작되게 됩니다. 전방 십자 인대 재건술에 비해 재활 기간이 길며 또한 목발 사용을 약 2개월간 시행해야 합니다. 후방 십자 인대 손상 후에 회복의 기간은 손상의 정도에 따라 다르며 동반된 다른 인대의 손상이 있는 경우 회복이 느리지만 시간이 흐름에 따라 점차적으로 회복하게 됩니다. 완전한 회복은 약 6개월에서 1년정도의 시간이 필요합니다. 비록 많이 느린 과정이지만, 치료에 대한 환자의 의지가 복귀에 가장 중요한 요소로 작용하게 됩니다.